脊髓损伤患者尿潴留中西医护理体会
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中图分类号：R248.2
文献标识码：B
文章编号：1007-2349（2013）06-0074-02
脊髓损伤后并发尿潴留是骨伤科和外科常见的疾病，治疗比较棘手，因排尿功能要经过漫长的脊髓休克期（3～8个月），自主膀胱功能形成后才能恢复。因此，解决脊髓损伤后尿潴留成为外伤性截瘫患者康复治疗的主要难题之一。患者往往表现心情紧张，烦躁不安，表情痛苦，排尿困难。选择有效的护理措施，减轻患者痛苦，促进患者膀胱功能的恢复是护理人员需要解决的重要问题。下面介绍脊髓损伤患者尿潴留的原因及中医护理措施，以供同行参考。
1 脊髓损伤尿潴留的原因
脊髓损伤主要因直接暴力（砸伤、摔伤、枪伤等）造成脊髓过度屈曲骨折脱位而并发脊髓和神经的损伤，其次是因脊髓感染、变性、肿瘤侵入脊髓。膀胱的正常潴尿、排尿功能需要在一系列神经反射的调控下，依赖逼尿肌、尿道括约肌、盆底肌的收缩和腹压等多方面因素的协调作用才能完成[1]。脊髓损伤对膀胱功能的影响主要是：脊髓休克期膀胱处于无反射、无收缩状态，括约肌张力仍然存在，主要表现为尿潴留。脊髓圆锥为排尿的脊髓反射中枢（S2-4）所在部。脊髓圆锥以上脊髓损伤的截瘫患者由于尿道处括约肌失去上神经元控制，处于收缩紧闭状态，进而造成尿液排放受阻性尿潴留。脊髓圆锥损伤的患者则是因为骶髓低级中枢受损，反射弧被中断，膀胱处于失神经支配状态，使其充盈感受刺激消失，逼尿肌过度伸张无力，进而导致残余尿量不断增加而引起尿潴留。
2 护理对策
2.1 留置导尿护理 因易引起尿路感染，故不能轻易导尿。但是对脊髓损伤所致的尿潴留，若不及时插尿管引流，将会引起膀胱过度膨胀，无张力性扩大。导尿所致的尿路感染是医院感染的主要原因，仅次于呼吸道感染。相关数据表明，尿路感染可占医院感染的35%～50%。而这些尿路感染的病例中，75%～80%是由导尿管所引起[2]。因为导尿管内外形成的生物膜容易造成细菌对抗菌药物和机体免疫反应的无应答。因此，护理过程中应严格无菌操作，选择与患者尿道口相适应的尿管，应用密闭式引流方法，保证导尿管的持续畅通。首次液不超过1000mL，留置尿管者1～2h一次。尿袋外口不许接触地面，且尿袋的位置一定要低于膀胱，避免拿倒尿袋，增加污染机会。每日2次会护理，持续留置尿管时间，一般不超过1个月。目前对更换导尿管的时间间隔说法不一，一般主张7～10d更换尿管一次。因留置尿管时间与尿路感染正相关，因此应尽量缩短留置尿管的时间，减少更换尿管次数，降低感染率。同时，在留置导尿期间应积极采取其他措施，促进膀胱及肾功能的恢复，缩短留置导尿时间。
2.2 电针治疗 尿潴留属祖国医学“癃闭”的范畴，中医学认为膀胱气化不利是本病的基本病因病机。电针经穴孔直接刺激骶神经根所传出神经，被动引起逼尿肌及膀胱内括约肌节律的收缩和舒张运动，增加二者之间的协调功能，有利于排尿反射的形成；同时电针刺激神经传入纤维，反射性兴奋脊髓及高级排尿中枢，使排尿中枢发动冲动下行致膀胱。支配逼尿肌和括约肌，促进二者协调运动完成排尿反射。实验研究证实电针对脊髓损伤大鼠尿潴留后膀胱功能和肾功能的恢复都有一定的疗效[3]。王佳琪等在大量文献检索的基础上总结临床上针灸法最常用穴位三阴交、中极。针灸及早介入治疗，可有效改善膀胱逼尿肌功能，缓解尿道外括约肌痉挛，使内外括约肌功能协同，从而逐步达到自主排尿。该方法简单易行，在脊髓损伤急性期及康复期均可使用，可以避免留置导尿或缩短尿管留置时间，减少感染，解除患者痛苦，并能显著提高患者的生存质量。
2.3 葱叶治疗 葱辛、温，具有通阳解毒作用。方法：葱叶200g左右，洗净捣碎，取汁（15mL左右）予以口服：渣上覆薄膜敷小腹，如天冷可于薄膜上置热水袋，持续4h，如未排尿，重复操作一次。有学者经过临床研究证实一次性治疗有效率为98%，目前在治疗过程中未发现不良反应。因此，此方法安全且取材容易，制作简单，价格低廉，具有临床及社会推广应用的价值，有待近一步研究和规范。
2.4 手法按摩 适用于脊髓圆锥以下损伤坐冷板凳逼尿肌收缩功能障碍患者。当膀胱充盈，膀胱底达脐上2指时，可进行手法按摩排尿。操作者单手由外向内按摩患者下腹部，用力需均匀，由轻到重，待膀胱缩成球状时，一手托住膀胱底，向前下方推压膀胱。排尿后，操作者将左手放在右手背上加压排尿，待尿液外溢时，松手再加压1次，力求排尽。脊神经损伤平面在腰以下者，可指导患者自己操作，取半坐位，深呼吸后屏住呼吸，尽量收缩腹部，双手重叠放在耻骨上，四指用力压迫，逼尿而出。有心血管疾病者、老年患者、膀胱高压患者和严重输尿管-膀胱反流患者禁用此方法。
2.5 情志护理 由于脊髓损伤者多由意外损伤所致，面对突如其来的打击，患者易产生焦虑情绪，甚至可能造成严重的心理刺激发生心理障碍。同时患者对医院环境的不适应，对疾病治疗的不了解，缺乏相关知识，而产生紧张、恐惧心理。心理的调整和适应需要经过一段艰苦和缓慢的过程。《灵枢·本神篇》中曰：“得神者昌，失神者亡”，可见情志护理与人的健康，疾病的治疗及转归有密切关系。护理人员应首先做好入院介绍，了解患者心理状态及性格分型，及时进行相应的情志护理。用以情制情法、以情疏导法、情志陶冶法进行调护，使患者精神舒畅，脏腑功能旺盛。安慰患者，减少不必要的心理
负担，使得紧张情绪得以缓解，并让治疗成功者现身说教，增加其进行功能锻炼的信心和兴趣。情志护理做到根据患者的个体特点进行，由于职业、文化修养、家庭环境以及个人经历的不同，患者的心理活动也不同，对疾病知识的需求及对教育内容的理解都存在明显差异。护理人员要充分了解和掌握患者的各种各样心理反应，因人而异、因势利导、循循善诱地进行护理干预，使患者尽快过渡到适应阶段，获得生理和心理的全面康复，以使尽早回归家庭和社会。
2.6 其他 脊髓损伤导致瘫痪而需要长期卧床，因此需要采取护理措施预防压疮，保持床铺清洁、干燥、平整无皱褶，定期协助患者翻身及做好皮肤护理等。临床研究证实，多饮水（每天2500～4000mL）、多排尿，对尿道可以起到自净作用，防止泌尿系感染。脊髓损伤患者因降结肠及直肠蠕动减弱，腹肌无力，易引起便秘。嘱患者多食蔬菜、水果，指导其按摩腹部，促使肠蠕动及肠内容物的移动。
3 小结
随着现代化工业、交通、建筑等领域的高速发展，脊髓损伤的发病率呈逐年上升的趋势，给社会，家庭和个人带来了沉重的经济和精神负担。脊髓损伤并发尿潴留后，尿量增多，如不及早排除，膀胱过度扩张而使肌肉纤维受损，失去弹性收缩力而麻痹，甚至膀胱颈受压而坏死。膀胱积尿又可以继发膀胱炎，肾盂肾炎。临床护理的最终目的是尽早地建立自主性排尿节律，不施行或少施行导尿，免除随身携带尿袋，尽可能提高患者的生活质量。要求护理人员根据患者尿潴留的形式与脊髓损伤的时期，部位和程度采取有针对性的中西医护理措施，减轻患者痛苦，有效地预防并发症。
参考文献：
[1]赵红云.脊髓损伤患者尿潴留的原因及中西医护理对策[J].现代中西医结合杂志，2011，（5）：1666～1667.
[2]尤黎明.内科护理学[J].北京：人民卫生出版社，2001：3.
[3]朱文锋.中医诊断学[J].北京：中国中医药出版社，2008：8.
（收稿日期：2013-03-20）