老年股骨颈骨折围手术期治疗的体会
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摘 要: 目的：分析探讨老年股骨颈骨折的治疗及围手术期的处理。结论：老年人脏器功能衰退，多合并内科疾病，手术风险大，缜密的围手术期处理仍能取得良好疗效，手术对此种疾病的治疗有重要意义。
关键词: 老年人 股骨颈骨折 围手术期
资料与方法
1998～2006年我院治疗101例老年股颈骨折病人，男35例，女66例，年龄60~90岁，平均73岁。骨折按Garden分型，Ⅱ型18例，Ⅲ型38例、Ⅳ型45例，其中高血压3级极高危险组20例，2型糖尿病12例，慢性阻塞性肺疾病40例，脑梗死病人8例，其中伴有2种或2种以上者20例，心电检查几乎都有不同程度心肌缺血改变，术前按照美国麻醉医师协会（ASA）病情估计分级Ⅰ级20例、Ⅱ级40例、Ⅲ级39例、Ⅳ级2例。
治疗方案：详细采集病史，了解伤前的健康状况，如精神、营养、活动情况，了解以往用药史，因老年人常合并多种疾病，术前应行各项检查包括血尿常规，各种生化检查、出凝血时间，胸片、心电图及针对原并存病的专项检查，全面了解患者的重要脏器功能，并请相关内科及麻醉科医生会诊，对重点合并症给予治疗。伴心肺疾病患者应予改善心功能及抗感染治疗，糖尿病患者空腹血糖应控制在7～11mmol/L连续3天即可手术治疗。治疗期间病人心理护理亦十分重要，老年患者骨折后长期卧床，易引起并发症，对骨折愈合缺乏信心，因此在生活上要多关心。术前向患者详细介绍术前准备，术中配合及术后可能出现的不适及注意事项，使患者对手术有较全面的了解，以减轻或消除紧张、恐惧心理，稳定情绪，从而积极配合治疗及护理。鼓励病人表达心中的郁闷情绪，有的放矢地进行心理疏导；及时向病人介绍成功的病例，帮助其树立战胜疾病的信心。据此针对具体病人制定心理治疗方案，术前指导病人做屈伸踝关节和足趾关节的活动，左大腿及臀部肌肉训练，这样可预防深静脉血栓发生，防止关节僵硬和肌肉萎缩。指导病人学会床上做扩胸运动和深呼吸、咳痰，增加肺活量，预防坠积性肺炎。使病人尽快达到手术、麻醉安全条件，该组均在入院2～10天内施行手术。术前常规应用抗生素。
手术方法：手术在连续硬膜外麻醉或全麻下进行，螺钉固定者采用股外侧切口，半髋或全髋置换者采用髋后外侧切口或沿股骨颈方向小切口，切口长5～15cm，根据骨折类型采用不同内固定物或假体，其中GardenⅡ型年龄较小者采用C型臂下空心螺钉内固定，余者采用双极股骨头置换或全髋关节置换，根据骨质情况等选择生物型或骨水泥型假体，术中切口常规留置引流1枚。出血量200～600ml。
术后处理：重症监护24～48小时，监测T、P、R、BP，尤其是血压的变化，1次/30分钟，平稳后改为1次/小时，持续观察24小时，监测患者血氧、尿量和电解质情况，常规给予氧气吸入2～6小时。预防假体松动、脱位术后保持患肢于外展15°～30°中立位，穿丁字鞋固定，防止患肢外旋、内收，在患者两股间放一枕头，搬动和抬起臀部时，将髋关节托起来。严密观察肢端血运，如皮温、颜色、感觉、肢体有无肿胀，及时发现血栓形成迹象。改善心肺功能，注意预防尿路感染、褥疮等其他并发症，给予相应预防药物。在医生指导下术后即行下肢肌肉功能练习,护士协助下术后1周扶拐下床行走，应用抗生素5～7天，本组住院1～16天出院，定期随访复诊。
结 果
手术时间45～150分钟，平均80分钟。住院期间未发生切口感染及关节感染，无切口延期愈合，无死亡，无褥疮、下肢深静脉血栓形成及坠积性肺炎等卧床并发症。全部病人安全度过手术期。70例病人获得10～38个月随访，术后X线片示股骨头位置良好，无髋内翻畸形，人工假体无脱位，无假体周围骨折。按Harris标准评分，包括疼痛、功能、关节活动度或畸型，优良率达85%。
讨 论
老年病人脏器衰退，多合并内科疾病，手术麻醉耐受性下降，术前应充分全面检查，依据ASA分级标准科学评估其身体状况。确定已达到手术耐术性和安全麻醉的条件，即可行手术。
短时、有效的内科强化治疗。髋部骨折至手术时间的间期越短，死亡风险率越低，而本组等待手术时间平均为8 天，因此术前进行重要脏器功能调整是必要的。老年患者应激与免疫反应降低，营养状况偏差，多伴有慢性疾病，常规的内科治疗可能卧床时间延长，引发心血管、呼吸、泌尿系统和皮肤等并发症。为缩短卧床时间、保证麻醉与手术安全，必须多学科协同治疗，对高龄患者围手术期实施高效能的针对性的内科强化治疗。心脑血管疾病最需重视：有高血压者应将收缩压降低原血压水平的20%，舒张压降至95mmHg以下；心电图明确提示心肌缺血性改变者，应常规使用硝酸甘油类药物；严重房室传导阻滞患者，术前安装临时起搏器起保护作用。慢性阻塞性肺病者根据痰培养选用敏感的抗生素抗感染，积极改善通气及肺功能不全；空腹血糖控制在7～11mmol/L连续3天；纠正贫血和低蛋白血症。经缜密的围手术期处理，本组病例均安全渡过手术关，无1例死亡。
老人围手术期心肺并发症发生率较高，许多伴发疾病可能出现不稳定表现，卧床后肺部感染是最易出现的并发症，一旦发生治疗较困难，尤其是原有肺病基础上，预防非常关键，包括应用抗生素、雾化吸收入、翻身叩背助其排痰、尽早鼓励指导深呼吸咯痰等。再应注意调整病人电解质紊乱、酸碱失衡情况使之正常平衡，主要是采取生化指标监测合理用药调理。注意预防卧床后褥疮和下股深静脉血栓形成，主要是选择适当手术方法、加强术后护理、预防用药、使老年患者尽早下床活动减少之。对老年骨质疏松的治疗亦应重视，这对于提高病人骨质状况，预防骨折的再次发生是至关重要的。
参考文献
1 黄公怡.提高老年骨折的临床治疗水平.中华创伤骨科杂志,2004,6:961-962.
2 晁爱军,胡佩群,马健,等.老年人髋关节置换围手术期并发症及伴发症分析.中国矫形外科杂志,2003,11(18):1250-1253.