一期后路病灶清除植骨骶髂固定治疗骶髂关节结核

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【中图分类号】R529 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)10－0028－01

【摘要】目的：探讨后路一期病灶清除、自体髂骨移植、骶髂固定治疗骶髂关节结核的效果。方法：对12例骶髂关节结核患者采用一期后路显露骶髂关节，彻底清除病灶后用自体髂骨植于骶髂关节，后方COROLADOⅡ或多轴向椎弓根螺钉固定；术后常规支持和抗结核治疗，并定期(术后l、3、6、9、l2个月，以后每6-12月一次)随访，观察血沉变化，摄x线平片、CT三维重建评估结核活动、骨块融合情况。结果：术中无大血管、神经、硬脊膜损伤，随访l8～35个月，平均25个月，结核病变无复发，无窦道形成、大小便功能障碍等并发症发生，根据BridweⅡ标准，11例患者获I级骨性愈合，1例为Ⅱ级骨性愈合，愈合时间9～12个月，但3例有步态改变。结论：经后路暴露骶髂关节结核病灶充分、安全，病灶清除后行自体髂骨块骶髂植骨、后方骶髂固定可有效重建骶髂关节的稳定性，愈合率高。

【关键词】结核；骶髂关节；后路；骶髂固定

The outcome of autograft and posterior instrumentation in the treatment of sacroiliac joint tuberculosis

HE Qin1,ZHANG Dong1,WANG Hao1,WANG Xiaolin1,TANG Xiaohua1,WANG Qunbo2.

【Abstract】Objective：To investigate the outcome of the patients with sacroiliac joint tuberculosis who underwent single stage radical debridement and reconstruction with bone autografl and posterior instrumentation via fixed between osacral and ilium transperitoneal approach．Methods：The sacroiliac joint was exposed adequately via posterior approach in 12 patients，radical debridement was performed，then iliac bone autografts were placed and posterior fixation was done between osacral and ilium transperitoneal approach ．All the patients were treated by antituberculous chemotherapy for 12 months after the operation，and followed up regularly in one month，and every 3 months until a year，then at intervals of half a year．The clinical status，ESR，roentgenogram and 3D-CT were concerned to estimate the progress of tuberculosis．Rradiographs were analyzed before surgery,immediately after surgery ，and at the final follow-up examination to assess the result of sacroiliac joint and maintenance of correction．Results：There was no injury of blood vessel、ureter or cauda equina during the surgery．The mean follow-up period was 25 months(range 18～35 months)，no obvious loss of deformity correction was observed、According to Bridwell criteria，grade I bony fusion was obtained in 11 patients and grade II in another in 9～12 months, 3 patients has gait change,but walking was not affected．There was no recurence，no tuberculous peritonitis． and no incidence of impotence or retrograde ejaculation in any of these patients．Conclusion：It is a novel choice to have radical debridement via posterior approach. fixtion between osacral and ilium The posterior approach can provide direct and safe access to the lesions．fixtion between osacral and ilium could work effectively to stablize the sacroiliac joint．

【Key words】Tuberculosis ；Sacroiliac joint；Posterior apprach；Fixtion between osacral and ilium

骶髂关节结核占骨关节结核的8%，治疗有其特殊性，文献报道较少 。2007年7月～2010年5月我们采用一期后方人路进行骶椎结核病灶清除、自体髂骨块移植、后方内固定治疗骶椎结核12例，取得了满意疗效，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料:本组男7例，女5例，年龄23-55岁，平均35岁，病史6个月-1.5年，平均10个月，均伴有不同程度骶尾部胀痛，无下肢肌力、痛触觉减退及大小便功能障碍。术前均行X线片、CT和MRI检查，均为单侧病变，左右各6例，但病变侧骶1椎弓根完好。根据Kim分型［1］，Ⅲ型8例，Ⅳ型4例。术后病理检查确诊为结核。

1.2 手术方法

1.2.1 病灶清除:12例患者均采用后路一期病灶清除、植骨融合、内同定术。取骶椎后方正中切口入路，辅以一侧以髂后上棘为中心弧形切口，各长约10cm，分别剥离，暴露髂后上棘及骶1椎上关节突，且两个切口于此交汇，截取髂后上棘骨块约4×2×2一块以备植骨用，同时就能充分显露病变骶髂关节。彻底清除骶髂关节前后脓液、炎性肉芽、死骨、及硬化骨，直至显露出正常骨质，如果骶骨前方有脓肿，则于骶骨翼开一骨窗，以刮匙刮除其内炎性肉芽，并以小尿管反复冲洗。用3％双氧水和生理盐水反复冲洗创面，置入链霉素粉剂2g、异烟肼0.4g。植骨均用自体髂骨（取自髂后上嵴，骨块或骨颗粒），同时行骶髂关节融合。内同定方式：5例采用CoroladoⅡ系统，7例采用普通多轴向椎弓根螺钉。

1.2.2 髂骨钉内固定手术方法

1.2.2.1 髂骨钉入点定位：前后位透视确定髋臼和坐骨切迹的位置。正位透视从髋臼上方，经过坐骨切迹上方，到髂后上棘之间，划一条直线，确定入点和轨迹。

1.2.2.2 髂骨钉道准备：要求凿除足够的髂后上棘区域骨块以便髂骨钉与骶后等高。但髂骨外板要保留以防止内固定物突出。沿上述画线，先以直径2mm开路器沿在髂骨内开槽，同时助手扪及病人大转子，开槽方向指向大转子，感觉开路器在松质骨内进入的手感，勿用暴力，将髂骨开路器插入髂骨到能植入螺钉深度。前后位透视确保探针在坐骨切迹和髋臼的上方。当首次插入时，开路器曲面背向骶髂关节．一直插到髂骨外壁并感到阻力，再将探针转180度，继续插入到髂骨内壁并感到阻力。这一过程反复几次直到希望的深度。再将大号开路器插入髂骨以扩大髂骨钉道。用球形探子探查钉道，感觉钉道是否在髓腔内以及是否穿透骨盆。然后置入髂骨钉。

1.2.2.3 髂骨钉植入髂骨内：有7.75×80 mm 和7.5×60mm，前者常用。如果患者经济较困难，我们也用普通多轴向椎弓根螺钉替代，但要短些，固定强度差些，是以这类病人我们要求其卧床2-3月。

1.3 围手术期处理:按照1986年国际防痨和肺病联合会治疗委员会推荐的标准制定全身化疗方案。术前化疗至少2周，术后化疗9～15个月(平均l1个月)。

1.4 观察指标: 随访期间观察患者疼痛改善情况，通过X线片、CT检查植骨融合情况，并复查血沉。按照脊柱结核的治愈标准：术后半年结核症状无复发，血沉在正常范围内，X线片、CT显示病变骶髂关节已骨性融合，恢复正常活动和轻工作3-6个月。计算治愈率。

2 结果

手术时间110-150min,平均125min，出血量150ml-300ml，平均250ml，未出现大血管、神经损伤。无一例出现伤口感染、窦道形成，术后卧床2个月后扶单拐下床活动，联合应用抗痨药物治疗至骨性融合，血沉降至正常。12例患者均获随访，本组病例无术中及术后近期并发症。随访18个月至35个月，平均25个月，12例患者无复发。根据Bridwell标准［2］随访期间X线片、CT示术后7～10月有91.7％(11／12)Ⅰ级骨愈合 (图l～4)，一例术后12个月时Ⅱ级骨愈合，总愈合率l2个月时100％(12／12)，符合治愈标准判断的各项条件。末次随访时血沉均正常，下腰痛等症状均消失。12例患者中有3例出现步态改变，但不影响行走。典型病例见图。

男，29岁，腰骶部疼痛半年 a、b、c术前CT、MRI示左骶髂结核，d、e术后即刻X线片，f术后3月植骨未融合，g术后8月植骨已融合

Female,29y,sacroiliac pain 0.5y,a、b、c preoperation CT and MRI showed left sacroiliac tuberculous,d、e X-ray postoperation,f 3 months postoperation non-fusion,,g 8 months postoperation bone fused

3 讨论

3．1 骶髂间固定方式:骶髂间的固定技术临床应用不多，包括骶髂螺钉、骶骨棒、经前路的骶髂重建钢板［3-7］、COLORADO Ⅱ系统固定等技术，生物力学强度以后者最为坚固［8］。其中髂骨钉的作用尤为关键［9］。郑召民［10］等的研究表明，成人髂骨由髂后上棘至髂前下棘存在一个直线骨性钉道通路，且该钉道通路中有两个狭窄点，对髂骨钉起锚固作用，通过两个狭窄点的髂骨钉可保证进钉安全性。应用COLORADO Ⅱ系统，其髂骨钉较长，能通过髂骨的两个狭窄，但该系统较贵。对于经济困难的病人，我们选用多轴向椎弓根螺钉，髂骨侧长度为5.5cm，虽然仅能通过髂骨的一个狭窄，临床效果显示同样满意。

3．2 手术注意事项:因为距离髂后上棘最近的狭窄约7.0cm，所以髂后上棘进钉点一定要截取足够骨质，我们认为深度以1.5-2.0cm为佳，才能更好显露病灶，且有利于使多轴向椎弓根螺钉尽可能过髂骨的第一个狭窄，获得足够固定强度。同时钉尾有较多软组织覆盖，以减少其对皮肤的刺激。骶1椎弓根螺钉也应选择多轴向螺钉，以方便连接棒置入。连接棒预弯弧度很大，几乎呈“C”形，才能较顺利固定于螺钉上。结核愈合后，如果患者明显的内植物顶起皮肤所引起的不适，我们不主张取出内固定，病例最长随访时间3年，未见螺钉断裂。由于本组病例数量有限，我们认为还需要大宗病例长期随访观察远期疗效。

参考文献

［1］ Kim NH,Lee HM,Yoo JD,et al.Saemiliac joint tubereulosis.Classification and treatment［J］.Clin Orthop,1999,358:215-222.

［2］ Bridwell KH,Lenke LG,McEmery KW,et al.Anterior fresh frozen structural allografts in the thoracic and lumbar spine:do they work if combined with posterior fusion and instrumentation inpatients with kyphosis or anterior column defects［J］Spine,1995,20(12):1410-1418.

［3］ Griffin DR,Starr AJ,Reinert CM,et al.Vertically unstable pelvic fractures fixed with percutaneous iliosacral screws.J Orthop Trauma,2006,20(1 suppl):s30-36.

［4］ Shirahama M.Surgical treatment of vertically unstable sacral fracture using a new plate.Kurume Med J,2005,52(1-2):9-18.

［5］ Hunt N,Jennings A,Smith M.Current management of U-shape sacral fractures or spino-pelvic dissociation.Injury,2002,33(2):123-126.

［6］ Chiu FY,Chuang TY,Lo WH.Treatment of unstable pelvic fractures:use of a transiliac sacral rod for posterior lesions and an external fixation for anterior lesion.J Trauma,2004,57(1):141-145.

［7］ 张前法，庞清江，葛志斌，等.骨盆后环损伤内固定重建方法的选择《中国修复重建外科杂志》2006,20（12）:1214-1216.

［8］ 刘军，黄际河，沈飞，骶髂关节骨折脱位不同内固定的生物力学研究《昆明医学院学报》2009,30（11）：133-136．

［9］ 苏汝，刘兴漠，邓颖辉等，髂骨钉在腰骶骨盆固定中的生物力学研究及临床疗效观察《广州医药》2007,38（6）13-15．

［10］ 郑召民，陈辉，吕游等，成人髂骨钉道的影像学研究《中华骨科杂志》，2007,27（8）：586-589．

作者单位 635000 四川省达州市中心医院骨科1

402160 重庆医科大学附属永川医院骨科2

（上接第37页）

及其发出的警报声，病人痛苦的声，急救车的急促鸣笛声，病人家属的焦躁不安，在加上急诊护士工作繁重，技术要求高，工作难度大，护士配备比例相对不足，长期超负荷工作，使护士缺乏工作热情，对患者态度冷漠，致使患者及家属感觉没能得到应有的重视，缺乏安全感，从而引发纠纷，甚至殴打护士等。

3.3.2 护士技术差。护士穿刺不能一次性成功，或是不能及时的发现病情，不能有效的配合医生进行抢就等，护士的技术达不到患者的要求，都成为护士被殴打、辱骂的重要原因。

3.4 其他。由于传统的医学模式的影响，护理工作只是被动的执行医生下达的医嘱。护士争分夺秒的抢救病人，对于家属或是患者的对病情的询问来不及或不能及时的解答。还有工作倦怠感的产生，认为有些症状或是体征是司空见惯，从而对患者及家属态度冷漠。醉酒、精神异常的患者由于情绪失控，更容易出言不逊，甚至出手殴打护士。

4 对策

4.1 优化服务，以病人为中心。医院从患方利益出发，简化看病与治疗的中间环节，缩短病人等候时间，合理解决好高峰期护理人员的配置，维持秩序并解决家属就医过程中遇到的问题，保障患者的利益。

4.2 加大保安力度。医院设置报警装置和保安监控系统，设立急诊保安值班室，急诊保安要24 h在岗在位且紧急调动能即使到位

4.3 加强安全防护的教育工作，定期召开护士工作安全会议，发挥同伴教育的意义，提高护士的防护意识。同时进行相关法律法规知识的教育培训。

4.4 加强护士的综合素质的培养 急诊科护士特别是抢救室护士应加强各种专业知识的学习，熟练掌握各种护理理论知识，以能及时发现患者的病情变化，从而更有效的抢救患者。如制定系统的培训计划，以业务学习、病例讨论、模拟抢救等形式进行训练；各项技术操作和各种抢救仪器的使用，制定操作流程，做到全员重视，严格训练。同时选派思想作风水平过硬、业务素质强的护士上岗、杜绝无证上岗。

4.5 提高主动服务意识，做到提前护理 如主动迎接患者，为呕吐、腹泻患者先行补液等，提前护理科避免过多的交费取药步骤，方便患者并争取到诊治的最佳时机，体现急诊应有的特色［4］.

4.6 急诊病人具有恐惧感、优先感、陌生感、无助感的心理特征。对待患者及家属应该热情真诚，处理问题要沉着冷静而果断，技术操作要准确熟悉。尊重病人及家属的知情权，及时向他们解释或通告病情，治疗方案和预后的变化。对家属提供适当的心理安慰，指导他们配合医疗护理工作，及对病人给予关心与支持。在不影响治疗的情况下，尽量让家属陪伴病人，消除其孤独感和无助感。而对抢救无效的患者，做好家属的心理疏导，严肃、认真地做好死者的善后护理。体现出对死者的关爱、同情与尊重。

5 小结

由于急诊抢救室工作的特殊性，面对急、危、重症病人。抢救室护士应具有较好的心理素质，过硬的操作技术，多学科的专业知识，优质的服务态度，同时面对暴力，护理人员要学会保护自己，增强防范意识，寻求医院保安或警察的帮助，减少对自己的伤害；也希望社会对急诊抢救室护士多些理解和宽容。

参考文献

［1］ 周秀华.急危重症护理学［M］.北京.人民卫生出版社，2008,2

［2］ 陈祖辉，王声.急诊科护士工作场所心理暴力的流行病学调查.中华预防医学杂志，2006，6（12）：1038.

［3］ 冯宇威,祝艳梅.浅谈急诊护士遭受暴力伤害的原因及对策［J］.医疗装备杂志，2011,24(9):92-93

［4］ 席淑华。新时期急诊护理工作面临的问题与对策［J］.中华护理杂志，2002,6（9）：86

作者单位：201900 上海市曙光医院宝山分院