切开复位内固定治疗移位关节内跟骨骨折
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关键词】 跟骨骨折 我院自2002年1月至2007年8月，采用切开复位ao跟骨钢板或骨圆针内固定治疗31例跟骨粉碎性关节内骨折，经平均16个月随访，患者功能恢复满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 本组跟骨关节内骨折31例34侧，男29例，女2例。其中单侧28例，双侧3例。致伤原因，高处坠落伤29例，车祸伤2例。术前所有患者均进行患侧跟骨侧位、轴位x线拍片，双侧跟骨冠状面和水平面ct扫描，作为分型标准和手术指征判定。根据sanders［1］分型：ⅱ型19侧，ⅲ型11侧，ⅳ型4侧。受伤距手术时间5～15 d，平均10 d。
1.2 手术方法 患者采用连续硬膜外麻醉，跟骨外侧“l”形切口，显露跟骨外板、距下关节面及跟骰关节，将外板自爆裂骨折线处掀起，直视下将塌陷的关节面用骨膜剥离器顶起，使关节面趋于平整，再恢复bohler角及跟骨长度、宽度和高度，透视下观察复位满意，选用合适长度的ao跟骨钛钢板，经塑形后固定或采用多枚骨圆针固定，骨圆针固定患者骨缺损处取自体髂骨植入，充分止血，创口内置入橡皮条引流，创口关闭，加压包扎。术后处理，应用抗生素5～7 d，石膏外固定，术后48 h拔除引流物，患肢抬高，4～6周去石膏，不负重功能锻炼，10～12周部分负重，12周后根据x线片情况决定是否完全负重或拔除骨圆针。
2 结果
本组病例随访8～36个月，平均16个月，手术并发症：2例伤口愈合差，皮缘浅层坏死，经换药伤口愈合，1例骨圆针穿透皮肤，并有炎性渗液，拔除骨圆针后伤口愈合，骨折愈合良好。术后x线显示关节面、bohler角及gissane角恢复均较满意，按meryland足部评分系统评价术后功能［2］，综合患者对疼痛主观感觉、功能恢复、运动情况等方面评价手术效果，优18足，良12足，可3足，差1足，优良率85%。
3 讨论
3.1 手术的必要性 无关节面损伤的跟骨骨折，用石膏制动6～8周即可获得较满意的疗效，但有关节面塌陷，尤其是粉碎性骨折，仅用石膏固定会导致平足、跟骨外翻、创伤性关节炎、遗留疼痛等后遗症，疗效较差［2］。bohler 1933年时就指出对于跟骨关节内骨折，应与四肢关节内骨折同样对待，予以解剖复位，治疗研究表明［3］，跟骨后关节面的凸面与距骨凹面相交错，生物学上具极高的稳定性，因此跟骨压缩骨折恢复塌陷的后关节面极为重要。跟骨关节内骨折应与其它关节内骨折一样解剖复位内固定，早期功能锻炼，大量病历的随访结果显示切开复位内固定的方法治疗跟骨骨折，其治疗结果明显优于非手术治疗［4］，本组临床观察中跟骨关节内骨折采用手术治疗其临床效果较好，优良率85%。
3.2 术前准备的重要性 术前准备较为重要，包括跟骨侧位、轴位x线片，冠状位、水平位ct片，以便全面了解骨折涉及的范围及移位情况，以便决定是否需要手术、手术方案及内固定法。手术时间多选择在肿胀彻底消退，皮肤条件允许时，文献报道有伤后急诊手术者，但患者多在伤后数小时后入院，准备工作难以在短时间内完善，本组大部为肿胀消退后手术。术前根据手术方法的不同决定是否植骨准备。
3.3 内固定方法选择 近年来行ao钢板跟骨内固定的报道很多，均取得了较好的临床效果，具有以下特点：ao跟骨钢板特殊形态能固定跟骨各处骨折，维持距下关节及跟骰关节处骨折的稳定，结构坚强、固定强度大，有利于早期功能锻炼。但传统的骨圆针内固定仍然极其有效。赵刘军［4］报道各型跟骨骨折在手术时使用骨圆针内固定和钢板内固定治疗，其优良率差异无统计学意义，骨圆针固定方法比较灵活，根据骨折情况可随意选择骨圆针的粗细、数目，达到有效固定即可，根据术中透视情况，可以直接穿针、撬拨，透视下直接进行固定，拔除不满意的钢针，做到直视下和透视下复位固定相结合，使骨折解剖复位。骨圆针不占体积，不会影响伤口的缝合张力，其伤口不愈合或发生感染的风险较钢板要低，即便发生其后果要比钢板引起者为轻，也不会造成对腓骨长短肌腱的刺激与磨擦。术后可根据骨折愈合情况决定负重及拔出骨圆针的时间，骨圆针可分次拔出，对影响关节活动的骨圆针，可提前拔出。缺点是需常规植骨，否则关节面易塌陷。骨圆针价格便宜，安全有效，取出方便，降低了患者的费用，在基层尤其对一些经济条件差的病人是一种值得推荐的内固定方法。
【参考文献】
1 ross sd,sowerby mr.the operative treatment of fractures of the os calcis.clin orthop relat res,1985,199:132.
2 宋连新，彭阿钦，潘进社，等.切开复位内固定治疗跟骨骨折16例.河北医药，2002，24：44?45.
3 刘明迁，毛宾尧，杨星光，等.距下关节内在稳定机制的探讨.中国矫形外科杂志，1995，2：31.
4 赵刘军，毛为民，朱文杰，等.涉及跟别具匠心关节的移闰性跟骨折的治疗.骨与关节挫伤，2002,17：373.