记忆合金髌骨爪治疗髌骨骨折26例

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[关键词] 髌骨骨折；髌骨爪；内固定

[中图分类号]R683 [文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2007）04（c）-141-02

髌骨骨折是临床上常见的膝部骨折，占全部骨骼损伤的1%[1]，治疗方法多种多样。记忆合金因其具有良好的可延展性、可扭转性及可弯曲性，近年来正成为一种新型的重要的植入材料被运用于临床。记忆合金髌骨爪作为其中的一种类型，成为治疗髌骨骨折的较为理想的材料。2004年1月～2005年12月我科采用切开复位，兰州西脉髌骨爪接骨板内固定治疗髌骨各种骨折26例，疗效满意，现将治疗体会报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组26例，男15例，女11例；年龄28～74岁，平均51岁；均为直接暴力损伤，其中车祸伤9例，摔伤17例；横断性骨折11例，粉碎性骨折15例；手术时间为伤后3 h～7 d，平均2 d。

1.2 手术方法

患者仰卧位，连续硬膜外麻醉，不上止血带。采用髌前正中纵切口，长度以能够完全显露髌骨上下极为宜。常规显露髌骨断端、股四头肌、髌韧带及两侧支持带，清理断端凝血块及嵌入组织，关节内彻底冲洗，直视下复位并用丝线或可吸收线暂时固定，拍X线片证实关节面平整。用游标卡尺测量髌骨纵径，选用比髌骨纵径小10%～20%的消毒备用髌骨爪，置于5℃以下的消毒冰盐水中3～5 min，并在冰盐水中用钳子将髌骨爪的5个爪枝和腰部展开，根据骨折的不同，分别把持住髌骨上下极，然后用42℃左右的消毒热盐水纱布敷在髌骨爪上并压住腰部，以便使髌爪恢复原状且固定于髌骨上，屈伸膝关节检查固定位置及牢固情况，必要时可用5℃以下的冰盐水冷敷后进行调整，直至达到要求为止。再次拍片证实关节面平整，髌骨爪位置良好后彻底止血，逐层关闭切口。

1.3 术后处理

根据骨折的粉碎情况、术中的固定情况及关节屈伸的断端稳定情况，决定是否需要石膏外固定进行相应的功能锻炼。固定一般≤4周。

2 结果

术后随访6～24个月，平均18个月。膝关节根据陆裕朴等[2]疗效评定标准分4级，优：膝关节无疼痛，伸屈、下蹲、起立功能正常，行走正常，恢复正常工作及劳动；良：骨折端解剖对位，伸展正常或屈曲差15°以内，步行如伤前，姿态正常，能胜任原工作；可：膝关节屈伸受限，但屈曲＞90°，平地行走无跛行，上下楼梯不便；差：膝关节屈伸＜90°，疼痛，下蹲困难。本组37例，疗效评价优33例，良3例，可1例，优良率97.3%。无一例发生感染、排斥反应、髌骨爪断裂、松脱等现象。

3 讨论

髌骨是人体最大的籽骨，是伸膝装置的重要组成部分，对髌骨骨折的治疗，一是以恢复伸膝装置的连续性为主要目标；二是强调髌股关节功能的重要性[3]。目前常用的手术治疗方法包括：各种丝线钢丝环扎技术、螺丝钉固定、克氏针张力带、部分髌骨切除术及全髌骨切除术。钢丝环扎难以达到坚固的固定，需要配合长时间外固定而影响关节功能；张力带固定符合髌骨运动的生物力学特点，对于横断骨折和大块骨折是公认的较优良的治疗方法，Curtis等加用了一个环扎钢丝作为改良的张力带，发现其固定强度明显高于普通张力带[4]。Benjamin等应用两根钢丝和一枚皮质骨螺钉作为改良的张力带来固定髌骨，发现此种张力带更加牢固[5]。Burvant等比较了几种内固定方式，发现用几枚松质骨螺钉作为改良的张力带的方法最稳定[6]。但对粉碎性骨折固定较困难，而且仍存在钢丝固定易断裂、易脱落及取出难的不足；加压钉治疗二分骨折较为常用，但很高的伸直负荷会导致固定不牢固[7]。而且采用螺丝钉固定粉碎骨折块后再用前张力带固定，不仅对各骨折块造成二次损伤而且已经失去张力带固定意义；对于严重粉碎性骨折，常规治疗需部分或完全切除髌骨，Gardner等阐述了一种长切口打开侧方支持带直视下复位关节面的固定方法，取得了较好的疗效[8]。但是髌骨全切除术后股四头肌肌力弱，出现伸屈受限，膝关节不稳；部分切除容易产生创伤性关节炎；下极切除使髌骨整体下移，髌股关节面完全“错格”，髌股关节正常载荷传导完全紊乱，出现剪应力，导致晚期创伤性关节炎[2]。

膝关节僵硬是髌骨骨折最常见的并发症[9]。发生僵硬的原因主要是固定的时间过长，关节长期废用，关节及周围粘连所致。虽然髌骨骨折的固定方法很多，但维持固定与关节要求早期活动形成矛盾。镍钛记忆合金髌骨爪5个爪枝包绕髌骨形成环扎作用，不因钻孔对各骨折块造成人为损伤，腰部在腰关节屈曲时变表面张力为断端压力，保证了固定效果，借助髌骨爪的牢固固定抵抗弯曲应力及剪力作用，对骨折形成持续动力性加压，使骨折端形成嵌合，有效抵抗移位倾向，保护了新生毛细血管及骨折处血循环的重建，促进骨折的愈合，明显缩短骨折的愈合期[10]。

我们的体会有：①记忆合金髌骨爪适用于各种横断骨折、大块骨折及粉碎骨折，具有良好的记忆功能、生物力学性能和生物相容性，手术操作简便，损伤小，术中可随意调整，术后取出容易。②术中不用止血带，术毕彻底冲洗、彻底止血，避免术后毛细血管出血及软组织渗血，导致关节内淤血、关节粘连和感染。③手术切口：采用髌前正中纵切口，显露满意，安放髌骨爪方便，二次手术取固定不损伤伸膝装置。④术中复位后先用丝线或可吸收线暂时维持固定，避免安放髌骨爪过程中断端移位。安放髌骨爪时先在预计把持部位用尖刀纵行切开股四头肌及髌韧带的髌骨附着处，钝性分离至髌骨上下极，以确保髌骨爪各爪枝把持在髌骨上而不是软组织上。髌骨爪安放后用热盐水纱布外敷恢复记忆时，腰部要加压按住使其紧贴髌骨避免翘起。术毕屈伸膝关节检验断端稳定情况及固定牢固情况。⑤不拘于上面三爪下面两爪的固定方式，依据骨折情况灵活运用。⑥避免在常温下强行打开或弯扭髌骨爪，影响回缩记忆。综上所述，镍钛记忆合金髌骨爪既符合髌骨的生物力学特点，又可灵活应用于各种类型髌骨骨折，不失为一种较优良的固定方法。

[参考文献]

[1]卢世璧(译).坎贝尔骨科手术学[M].第9版.济南:山东科学技术出版社,2003.2063.

[2]陆裕朴,徐来堂.部分切除术治疗髌骨横断及一端粉碎性骨折的远期疗效[J].中华骨科杂志,1985,5(5):280-281.

[3]徐实现,赵清臣,王鲁泉.经皮钢丝环绕内固定治疗髌骨骨折[J].中医正骨,2003,4(4):43-44.

[4]Curtis MJ.Internal fixation for fracturesof the patella:a comparison of two methods[J].J Bone Joint Surg Br,1990,72:280-282.

[5]Ben jamin J,Bried J,Dohm M,et al.Biomechanical evaluation of various forms of fixation of transverse patella fractures[J].J Orthop Trauma,1987,1:219-222.

[6]Burvant JG,Thomas KA,Alexander R,etal.Evaluation of methods of internal fixation of fixation of transverse patella fractures:a biomechanical study[J].J Orthop Trauma,1994,8:147-153.

[7]Carpenter JE,Kasman RA,Patel N,et al.Biomechanical evaluation of current patella fracture fixation techniques[J].J Ortho Trauma,1997,11:351-356.

[8]Gardner MJ,Griffith MH,Lawrence BD,et plete exposure of the articular surface for fixation of patella fractures[J].J Orthop Trauma,2005, 19:118-123.

[9]杨林,陈信军,胡德志.改良张力带治疗髌骨骨折218例报告[J].中华临床医药杂志,2003,13(4):38-39.

[10]李海涛,杨林,盘满华.西脉髌骨爪治疗髌骨骨折38例报告[J].中华中西医杂志,2004,17(9):29-30.

（收稿日期：2007-02-20）

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