电视胸腔镜辅助小切口治疗自发性气胸临床体会138例
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doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.4.29
摘 要 目的：探讨电视胸腔镜辅助小切口手术（VAMT）在治疗自发性气胸中的临床应用。方法：回顾性总结开展电视胸腔镜辅助小切口手术（VAMT）治疗自发性气胸138例。结果：全组无手术死亡病例，无中转开胸手术。无术后并发症。结论：VAMT治疗自发性气胸具有手术创伤小，术后疼痛轻，并发症少，恢复快，安全可行，是一种公认有效的手术方式。
关键词 电视辅助 自发性气胸 小切口手术
The clinical experience of 138 cases of video-assisted thoracoscope assisted small incision in the treatment of spontaneous pneumothorax
Jiang Dayong，Li Pengcheng，Zheng Bo
The cardiothoracic surgery department of center hospital in Panjin City，Liaoning Province，124000
Abstract Objective：To investigate the video-assisted thoracoscope assisted small incision operation（video-assisted minithoracoton，VAMT）in the treatment of spontaneous pneumothorax in clinical application.Methods：Review 138 cases of the video-assisted thoracoscope assisted small incision operation（VAMT）in the treatment of spontaneous pneumothorax.Results：There was no operation death cases，without conversions to open chest operation.No postoperative complications.Conclusion：VAMT in the treatment of spontaneous pneumothorax have small operation wound，postoperative pain，few complications，quick recovery，safe and feasible，is an accepted and effective operation mode.
Key words Video assisted； Spontaneous pneumothorax；Small incision operation
自20世纪90年代初电视胸腔镜应用于临床以来，随着电视辅助胸腔镜手术（VATS）器械的改进和手术技术水平的提高，电视辅助胸腔镜技术对于肺部疾病的诊断和治疗得到更为深入的发展。我院自2007年12月开展电视辅助胸腔镜手术以来，至2012年6月共应用电视胸腔镜辅助小切口手术治疗自发性气胸138例，治疗效果满意，现报告如下。
资料与方法
本组138例患者中，男124例，女14例，年龄15～52岁，平均25.8岁。左侧肺大疱78例，右侧肺大疱58例，双侧肺大疱2例。
方法：全组患者均行静脉复合麻醉，双腔气管插管，单肺通气，健侧卧位，垫高胸部，患侧上肢外展90°。于患侧腋中线第六或七肋间行1.0cm竖切口，置入套管，插入30°胸腔镜，行胸腔内探查，检查是否存在胸腔粘连带、肺组织塌陷情况、肺部病变位置、肺大疱大小等情况。根据术前检查及镜下探查情况，在病变处最近胸壁（一般为腋中线第四肋间）作平均4.5cm手术切口，根据手术中情况，可适当向两侧扩大手术切口。应用无齿卵圆钳再次直视下探查胸腔内病变情况，将病变所在肺叶处牵拉至手术切口边缘，对病变部位情况，采取结扎、缝扎、切除等方式进行处理，对较广泛肺大疱及周围肺组织有炎性改变的，采用一次性使用直线型缝合器切除病灶，注水胀肺，确切止血，进行胸膜摩擦，于腋中线第六或第七肋间观察孔放置胸腔闭式引流管，固定完毕后，逐层关胸，皮肤采用皮内缝合。
结 果
本组全部患者均痊愈出院，无中转开胸手术，无手术并发症，平均手术时间40分钟，平均手术切口长度4.5cm，术中出血量约50～100ml，平均65ml，平均带管时间2天，平均术后住院天数6天，住院手术费用共6581.32～12630.06元，平均8046.28元。出院患者进行电话随访，术后6～12个月复发1例，经胸穿治疗后痊愈。
讨 论
自发性气胸是指因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或靠近肺表面的细微气肿泡破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔。主要分为特发性气胸和继发性气胸两大类：其发性气胸又称为原发性气胸，它所指的是经胸部正位片检查未能发现明显病变所发生的气胸，多好发生于青少年男性。然而继发性气胸是指伴有明显肺部疾病所产生的气胸，此类气胸患者年龄一般较大，多见于老年人。总的来说：自发性气胸的最主要病因是肺大疱破裂所致，并且常常好发于肺尖部，下叶背段也较常见，部分患者继发于肺气肿等肺部疾病。
手术治疗自发性气胸一直是胸心外科医生所倡导的治疗手段之一，相对于保守治疗而言，任何方式的手术治疗，这里包括全电视胸腔镜下手术治疗自发性气胸手术，传统的开胸手术，乃至我院倡导的电视胸腔镜辅助小切口手术，甚至最近几年新兴的单孔胸腔镜手术治疗自发性气胸，都难以取代保守治疗，根据目前的研究，毕竟非手术治疗对于很大一部分患者是能够达到康复的，并且无论多么微创的手术方式，毕竟副损伤是存在且不可避免的。虽然保守治疗存在较手术更高的复发率，这里的保守治疗指的是胸膜腔穿刺术及胸腔闭式引流术或者是定时复查胸片，待胸腔内气体吸收，但是某种意义上将仍然不失是一种简单有效的治疗方式，所以我们认为，对于自发性气胸的治疗，手术适应证一定得把握好，必要时可所在手术适应证，使更多的患者在保守治疗上受益。
手术治疗在自发性气胸中占有很重要的地位。据报道：首次气胸保守治疗复发率37.1%，复发性气胸经保守治疗复发率60.3%，复发性气胸的再次复发率高达45%以上，并且约30%患者于7个月内复发，大概50%患者采用保守治疗后仍需手术治疗[1～3]。不难看出，寻找一种创伤小、手术简单、安全性高、有效率高的治疗方法是我们一直追求的，对于众多的手术方案中，如何进行选择呢？我们采用胸腔镜辅助小切口手术治疗自发性气胸患者138例，得到较好治疗效果，其中2例患者为双侧同时发作自发性气胸，术前气体量较少、大疱不明显侧放置胸腔闭式引流术，对侧手术治疗。本组病例术后复发1例（0.72%）。术毕前均采用干纱布反复摩擦胸壁至胸腔充血，促进胸腔粘连，减少复发，这一观点被大多数学者所认可[4]。经过我们的治疗经验，我们认为：传统的开胸手术治疗，虽然治疗费用低，但创伤大，难以被患者接受，尤其是年轻患者。对于全胸腔镜下手术治疗自发性气胸，虽然手术费用相对较高，手术创伤相对小，但是胸部三角形3个手术口，尤其是前胸部的手术口不够隐蔽，美观欠佳。对于单孔胸腔镜而言，于胸腔镜辅助小切口相比，存在较多，但是，我们认为：在手术费用上来讲，胸腔镜辅助小切口占有明显优势，单孔胸腔镜手术中的单孔大小较胸腔镜辅助小切口中的小切口大小差异不是很明显，并且我们的小切口在熟练手术后，逐渐在减小辅助切口的同时，达到同样的治疗目的。
参考文献
1 Sawada S，Watanabe Y，Moriyama S.Video-assisted thoracoseopie surgery for primary spontaneous pneumothorax[J].Chest，2005，127：2226-2230.
2 Ayed AK，AL-Din HJ.The results of thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax [J].Chest，2000，118（1）：235-238.
3 Schoenenberger RA，Haefeli WE，Weiss P，et al.Timing of invasive procedures in therapy for primary and secondary spontaneous pneumothorax[J].Arch Surg，1991，126：764-766.
4 Cheng XY，Chen HZ，Xiong XG，et al. Analyse 485 cases Spontaneity Pneumothorax surgery treatment long-effect，complication and the reason of recrudesce[J].Guangdong Medical Journal，2007，28（2）：282-285.