彩色多普勒超声对胡桃夹现象的评价

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[摘要] 目的：探讨彩色多普勒超声对胡桃夹现象的诊断意义和临床价值。方法：经临床实验室初步排除其他疾病的15例患者，观察左肾静脉夹角段与左肾静脉扩张段两者直径比值，小于30％为阳性。结果：左肾静脉夹角段直径范围为0.10～0.25 cm,平均0.15 cm；左肾静脉扩张段直径范围为0.64～1.24 cm,平均0.75 cm。左肾静脉扩张处血流速度明显低于右侧肾静脉，血流频谱包络不整，呈动脉性血流频谱，舒张期出现平台状改变。结论：彩色多普勒超声诊断胡桃夹现象经济、方便，为反复血尿、蛋白尿而无法用实验室检查确诊的病人提供了较有意义的临床指导意义。

[关键词] 彩色多普勒超声；胡桃夹现象；左肾静脉；肠系膜上动脉

[中图分类号]R445 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）05（b）-098-02

胡桃夹（nut cracker phenomenon or left renal vein entrapment syndrome，NCP ）现象又称左肾静脉受压综合征(NCP)， 是血尿及蛋白尿的病因之一。左肾静脉通过腹主动脉与肠系膜上动脉之间狭窄的间隙时受压变窄，当卧位及立位时，肠系膜上动脉压迹在左肾静脉前使之更窄。Keilling认为左肾静脉受压造成肾及周围静脉系统淤血，又在静脉窦与肾盏之间形成异常交通引起血尿，还会引起蛋白尿。我院自2000年共收住NCP15例，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

本文共 15 例，其中，男9 例，女6 例，年龄11～32岁，平均21 岁。临床表现均有不同程度的腹痛，以反复血尿为主，个别有蛋白尿，血尿多在剧烈运动之后和傍晚出现，有时左侧有腹痛和腰痛，其中排除肝肾功能异常，抗PPD抗体、尿肌酐比值测定均在正常范围，尿红细胞形态学检查正常。

1.2方法

使用lojiq900、lojiq7超声诊断仪，探头频率为2.5～5.0 MHz。病人晨起空腹，采取仰卧位、坐位或立位。于腹正中做横断面探查，充分显示腹主动脉（AO）、肠系膜上动脉（SMA），找到两者夹角间通过的左肾静脉（LRV）。测量夹角段直径及扩张段直径，两者比值小于30％为阳性。

2结果

2.1二维超声表现

肠系膜上动脉（SMA）段左肾静脉横切图像表现：可见腹主动脉与肠系膜上动脉“V”字形间隙明显变小，SMA几乎贴在AO的前壁上，使该段左肾静脉于此通过受压呈扁条状无回声暗区，前后径明显变小为0.10～0.25 cm，平均0.15 cm，扩张段直径范围为0.64～1.24 cm。左肾静脉纵切图像表现：可见左肾静脉远端即腹主动脉及肠系膜上动脉左侧的肾静脉明显扩张，位于腹主动脉及肠系膜上动脉之间的左肾静脉明显变窄。

2.2彩色多普勒表现

由于此段肾静脉走行于腹主动脉及肠系膜上动脉之间，影响局部血流检测，但彩色血流的检测有利于识别左肾静脉，左肾静脉扩张处血流速度明显低于右侧肾静脉，反流血液呈暗红色，左肾静脉受压，近心端管径变窄，远端扩张，受压段狭窄处其血流速度明显加快，血流频谱包络不整，呈动脉性血流频谱，舒张期出现平台状改变。

2.3频谱多普勒表现

左肾静脉扩张段血流明显减慢，于心脏收缩时动脉血管充盈， 肠系膜上动脉、腹主动脉管径增宽，对该段左肾静脉压迫加重，使左肾静脉远端血管内径增宽，血流速度突然减慢，频谱突然下降几乎回到基线。于收缩中晚期，血流速度逐渐加快，到舒张期时动脉血管收缩，腹主动脉及肠系膜上动脉管径相对变细，对该段左肾静脉压迫减轻，使左肾静脉远端血流速度达到最快，在整个舒张期呈现平台状，说明左肾静脉远端血流速度几乎不变。

3讨论

胡桃夹现象的发展机制是左肾静脉受机械性挤压后而致血管腔狭窄，回流障碍，最终因左肾静脉压力增高而引起反复血尿或蛋白尿，解剖学上，AO与SMA之间构成45°～60°夹角，LRV通过此夹角进入下腔静脉（IVC）。夹角间垫有脂肪、淋巴结和腹膜以防LRV受压，当身高过速增长，脊椎过度伸展，可使LRV受压，肾静脉内淤血，压力增高，产生蛋白尿和非肾小球性血尿[1]。此病多见于儿童及青春期少年，特别是生长发育过速，体型瘦长者，以男性为多。田绍荣等学者认为LRV受压后出血与肾静脉高压有关，当LRV与IVC达到一定的压力梯度，LRV及其引流的输尿管周围静脉、生殖静脉等呈淤血状态，淤血的静脉系统与尿收集系统之间发生异常交通或因肾盏穹窿部静脉窦壁变薄破裂，从而引起非肾小球性血尿。Yoshor通过动物实验进一步证明挟持大白鼠肾静脉后，蛋白尿排出量增加10倍[2]。此外，由于左肾静脉从解剖学上比右肾静脉长，负荷量大，不仅接收来自肾脏的血流，还接收左卵巢静脉或左精索静脉血流等，因此更容易扩张形成高压，另外，我们还应充分考虑临床诊断标准[3]，如直立性蛋白尿阳性，活动后可达+++～++++，肉眼血尿或镜下血尿。超声诊断要点：在左肾静脉扩张部位内径比狭窄部位宽2倍以上（参考Bushi和Wolfish 的诊断标准），脊柱后伸位0.2 cm后左肾静脉受压明显，左肾静脉扩张部位内径比狭窄处部位内径宽4倍以上，诊断更可靠[3]。

在诊断方面要注意以下几个问题：①检查前应清洁灌肠，空腹12 h，安静平卧，清晰显示AO、SMA 及其间通过的LRV;②LRV要显示在经过夹角流入IVC的完整连通图，注意排除脾静脉；③ LRV夹角易受AO及IVC搏动及呼吸、、探头压力影响，因此反复多次观察使检测更可靠。

[参考文献]

[1]杨雯云.胡桃夹现象的临床意义[J].中华肾病杂志,1993,9(2):102-103.

[2]周永昌,郭万学.超声医学[M].第3版.北京:科学技术文献出版社,1988.

[3]任卫东，唐力.血管超声诊断基础与临床[M].北京:人民军医出版社,2004.

（收稿日期：2008-01-31）