老年慢性硬膜下血肿的治疗
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【摘要】目的分析老年慢性硬膜下血肿(CSDH)的临床特点及手术治疗。方法回顾分析老年CSDH患者的临床特点、影像学资料、治疗方法和结果。结果本组136例患者手术均采用颅骨钻孔引流术。结论老年患者CSDH 的早期诊断, 颅骨钻孔引流是治疗老年CSDH的首选方法。
【关键词】慢性硬膜下血肿；老年人；钻孔引流；手术本科2004~2012年共收治老年慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma, CSDH)136例, 现报告如下。
1资料与方法
1. 1一般资料男81例, 女55例, 年龄60~78岁, 平均68.5岁。血肿单侧80例, 双侧56例。病程25 d~3个月。有明确外伤史35例。
1. 2临床表现以颅内压增高症状如头痛、呕吐, 视物不清为主要表现者32例, 伴有血压升高者12例, 精神失常者10例, 记忆力减退者13例, 不同程度肢体乏力、瘫痪, 视水肿57例, 失语3例, 意识不清9例。有轻微头部外伤者35例, 占25.73%, 其余均没有明显外伤史。
1. 3影像学资料术前CT提示颅骨内板下方新月型低密度53例, 等密度31例, 混杂密度52例。单侧血肿111例, 双侧25例。血肿量60~120 ml, 血肿广泛分布于额、颞、顶部, 有时可达枕部［1］。单侧血肿均存在同侧脑室受压变形、变小, 中线向对侧移位。
1. 4手术方法根据头颅CT所示在血肿的后上方与前下方各钻一孔, 硬脑膜电凝后“+”字切开。暂不放出积血, 用盐水棉球堵住骨孔, 分别留置12号硅胶引流管于硬模下, 接好三通器。将0.9%氯化钠液悬吊于输液架上, 将输液管连接三通器。调节三通, 使生理盐水经三通进入血肿腔冲洗。后上方与前下方两管交替冲洗, 直至冲洗液变清为止, 保留引流管作闭式外引流。双侧CSDH者对占位效应明显一侧先行手术治疗, 后行对侧手术。根据引流量及颜色3~5 d拔管, 最长不超过7 d。引流拔管标准：复查CT示颅内无明显积血、积气、脑膨起良好。颅内占位效应消失、中线无移位、双侧脑室对称、形态正常。
1. 5术后处理术后患者平卧位, 不必取头低脚高位, 引流管及引流袋平放于床头。术后一般不使用脱水剂及利尿剂, 有利于脑复位。若术后出现意识障碍, 生命征恶化, 考虑脑水肿出现, 给予脱水。适当预防感染治疗, 引流液清亮者不使用止血药。
2结果
全部患者均治愈出院。其中10例复查头颅CT血肿腔缩小, 但仍然示高密度影。给予0.9%氯化钠液5 ml加尿激酶3万单位引流管内注入, 夹闭2 h后放开。再次复查CT血肿腔进一步缩小。3例因血肿壁厚, 脑复位差, 采用开颅清除血肿, 剥除包膜治愈。所有患者均没有明显颅内积气, 有少量硬模下积液, 但侧脑室无受压, 中线无移位, 症状消失。
3讨论
3. 1CSDH好发于老年人, 占颅内血肿的10%［2］。老年CSDH患者当中有较多患者无明显颅脑外伤史, 有外伤史者占25%~37.5%［3］。在有外伤史患者中, 又以轻伤为主。轻微的头部外伤可导致颅内桥静脉破裂出血, 由于老年人脑萎缩致颅内腔隙增大, 颅内压降低, 静脉张力高, 凝血机制障碍等因素影响使硬模下少量出血不能停止, 反而扩大形成血肿。对有明确头部外伤史, 临床表现典型的患者诊断不难。但由于老年患者颅脑损伤轻微, 受伤史易被遗忘, 多数患者无明显头部外伤史, 主要表现为进行性智力障碍、痴呆、精神异常及局灶神经系统损害。易被误诊为脑血管病、精神病、痴呆等。头部CT检查是目前慢性硬膜下血肿的最有效办法, 等密度患者作头部CT增强扫描或MRI检查能明确诊断。
3. 2钻孔冲洗引流术是治疗CSDH最简单、安全、疗效可靠的治疗方法［4］。一般采用局部麻醉, 对躁动不安或有明显精神症状者可采用基础加局部麻醉。麻醉反应小, 手术创伤小, 对全身各系统影响小。手术采用双孔引流, 使血肿腔内纤溶物质及纤维蛋白降解产物容易冲洗干净, 是防止血肿复发的关键。
3. 3双孔密闭钻孔引流术的优点：①减少气颅的发生, 颅内积气是由于在钻孔引流时颅内压力骤降引起, 本组采用三通持续密闭冲洗引流, 气体不能进入颅内, 避免了颅内积气及张力性气颅的发生。②持续用输液器冲洗, 力量均衡稳定, 以免发生再出血。③血肿容易冲洗干净。④由于双孔引流, 颅内积气、积液能及时引出。⑤术后不必采用头低脚高位, 对老年患者, 尤其是心功能差的患者适用。⑥手术创伤小, 操作简单, 并发症少, 病情恢复好, 患者及家属容易接受。
3. 4术后并发症：①有文献报道［5］慢性硬膜下血肿钻单孔引流颅内积气达100%, 甚至张力性气颅。作者的方法使颅内积气明显减少, 少许颅内积气可自行吸收, 关键是血肿冲洗力量均衡, 术毕血肿腔充满生理盐水。②CSDH多数患者术后1周复查头颅CT时血肿腔未完全消失, 或局部有少量硬膜下积液。这与患者脑萎缩, 受压脑组织复位缓慢有关, 不需特殊治疗, 3个月复查头颅CT均消失。③本组术后无明显后遗症及死亡病例可能与收治患者入院时无深昏迷, 患者神经系统功能损害尚未达到不可逆有关［6］。
总之, 老年慢性硬模下血肿患者出现颅内压增高症状应尽早手术治疗。由于老年患者常合并有其他疾病, 要求手术操作尽量简单、时间短、损伤小, 颅骨钻孔引流术为首选。手术可获得良好效果。对血肿量小, 无不适症状者, 可定期复查, 部分患者可自行吸收。对部分术后残留血肿, 尿激酶引流管内注入溶解血肿效果满意。
参考文献
［1］ 刘明铎.实用颅脑损伤学.北京:人民军医出版社, 1995:264.
［2］ 王忠诚.神经外科.武汉:湖北科学技术出版社, 1998:336-337.
［3］ 刘林林, 李小平.老年慢性硬膜下血肿28例误诊分析.中华神经外科杂志, 1994(10):303-304.
［4］ 陈洪.钻孔负压引流治疗慢性硬膜下血肿. 中华神经外科杂志, 1998(14):131.
［5］ 黎景光.老年人慢性硬膜下血肿误诊分析及早期诊断.中国微侵袭神经外科杂志, 2003(8):278.
［6］ 张世荣.慢性硬膜下血肿治疗方法比较性研究.中华神经外科疾病研究杂志, 2003, 2(3):215-217.
［收稿日期：2014-03-18］