肝左外叶切除大口肝胆管空肠吻合术治疗肝内胆管结石
开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇肝左外叶切除大口肝胆管空肠吻合术治疗肝内胆管结石范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！
【摘要】 目的 探讨肝胆管结石的手术治疗。 方法 对施行肝左外叶切除大口径肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术的20例肝内胆管多发广泛结石病人进行回顾性分析。 结果 本组无术后严重并发症。随访1.5-6.5年，平均4.2年，19例症状完全消失，1例偶有胆管炎发作。B超及CT检查：17例无结石残留，3例右肝后叶有少量结石残留。 结论 左肝外叶切除大口径肝胆管空肠Roux-en-Y术治疗肝内多发结石远期效果满意。
【关键词】 肝内胆管结石；肝叶切除；胆肠吻合
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.121 文章编号：1004-7484（2014）-03-1300-02
肝胆管结石（亦称肝内胆管结石）是我国常见病，其发病率占胆石症的20%左右。本病的病理类型及临床经过复杂多样，由于结石在肝内分布的范围不同，或伴有肝胆管及肝脏病变的差异，对肝胆管结石的治疗手术方式繁多，但以何种术式为主、如何选择适应症、如何联合应用等问题至今尚缺乏明确概念。
我科自2006年1月至2012年12月施行左肝外叶切除大口肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术治疗肝内胆管多发结石20例，虽然手术复杂，但取石彻底，且能解决肝内胆管狭窄，吻合口通畅，远期疗效满意。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男8例，女12例。年龄31-56岁，平均42岁。胆道病史4-13年。结石分布情况：15例胆总管、左右肝管、左内外叶肝管、右前后叶肝管及尾状叶肝管均有结石。5例胆总管、右肝管及右后叶肝管、左内外叶肝管结石。20例均有左外叶胆管节段性狭窄，其中12例左内叶肝管开口狭窄伴尾状叶肝管开口狭窄，6例右后叶肝管狭窄，2例尾状叶开口狭窄。20例中择期手术16例，急诊手术4例；第二次手术的4例；第三次手术的1例。
1.2 手术方法 开腹探查后，切开胆总管探查取出胆总管内结石，将胆总管切口向肝门部延伸，切除左肝外叶，经肝断面肝管和左肝管在肝脏面完全剖开并与胆总管之切口会师，再向右剖开右肝管。此时肝内II级胆管开口得以显露，切开矫正II级胆管狭窄段，取出其内结石。常规切除胆囊。在左右肝管汇合部以下1cm断肝总管，其远端游离至胰腺上段后切除缝闭，这样就从左肝断面到右肝管形成了5-10cm的肝胆管盆腔。在距屈氏韧带15cm处横断空肠，将远端空肠从横结肠系膜戳孔上提，关闭断端并在系膜对侧缘纵行切开5-10cm，与肝门部胆管盆吻合，在肝胆管空肠吻合口下方45空肠处，行近段空肠与远段空肠端侧吻合。
2 结 果
本组无手术死亡及术后严重并发症。全部病人均获得随访，随访时间为1.5-6.5年，平均4.2年，19例症状完全消失，1例偶有胆管炎发作。B超及CT检查：17例无结石残留，3例右肝后叶残留少量结石，在8个月至1年后复查，结石已消失。
3 讨 论
肝内胆管结石是指肝胆管分杈部以上的肝胆管结石，占胆石病的13.86%，以胆色素性结石为主，结石堵塞胆管及胆管狭窄致使肝内胆管出现梗阻和继发感染，肝组织受到直接的损害。肝内胆管解剖结构复杂，常结石、狭窄、胆管变异三者并存，结石位置深在。肝内多发性结石，尤其是双侧肝内多发胆管结石，想通过切开胆管取尽结石非常困难，加之肝内胆管高位狭窄难以纠正，导致术后结石残留和复发，再次阻塞胆道系统，使症状反复发作。在肝内胆管结石的病人中，由于解剖因素绝大多数同时存在肝左外叶胆管内结石[1]，病程较长者多半合并有肝左外叶纤维化或胆管的囊状扩张，切除左肝外叶能解除左肝外叶节段性的狭窄及囊状扩张的肝胆管及其内结石。在肝断面通过左肝外叶扩张的胆管残端，置入胆道探条与肝门部肝总管会师，并在此引导下在肝脏面向肝门部切开左肝管一般不会损伤门静脉左干。手术去除病灶，取尽肝内胆管结石，纠正肝胆管狭窄解除梗阻，建立合理通畅的胆肠内引流是肝内胆管结石外科治疗的基本原则。去除病灶是手术治疗的核心，肝左外叶切除、左肝管全程剖开后不但减少了左肝管再狭窄的可能，同时可通过充分敞开的胆总管、肝总管、左右肝管融合性大口径直视下对II、III级狭窄胆管进行全面的矫治，并可探查肝内各胆管如肝右前、右后、尾状叶、左内叶胆管并尽可能取尽结石。对右后叶支肝管异常开口于左肝管上的病人，肝门部肝管敞开更有优势矫治右后叶支肝管狭窄并取尽结石，使肝内胆管残余结石及复发结石的可能性降低到最低程度。肝内胆管结石的一个常见并发症为胆管狭窄，25%-65%[2]的病人有此并发症，而在再次手术的病人中，肝胆管狭窄发生率与再手术次数间呈直线上升。未经充分矫治的肝胆管狭窄和结石存留是外科治疗失败的最主要原因。该手术由于主要胆管的敞开整形，使胆管狭窄得以彻底解除，整形缝合切开的肝胆管形成胆管的后壁，以Roux-Y空肠袢修复胆管的前壁，形成5-8cm宽大的吻合口（即胆道出口），使有些残余在末梢胆管的小结石有可能从吻合口中排出。胆肠内引流后正常胆汁流向发生改变，容易出现逆行感染，术后约有10%[3]的病人出现高位胆管炎，表现不明原因的寒颤、发热，通过抗感染及对症治疗均可缓解。由于该手术创伤大、时间长，因此应严格掌握适应症，我们体会是：全肝内胆管结石伴有肝门部肝总管或左右肝管口狭窄，尤其是伴有肝左外叶多发结石、胆管囊状扩张、左肝萎缩纤维化，全身情况良好无重要器官功能不全的病人。
参考文献
[1] 别平，王敖川，蔡景修，等.肝内胆管结石及狭窄的外科治疗.普外临床，1994，9（4）：214-215.
[2] 黄志强.肝内胆管结石；黄志强，主编.黄志强胆道外科.第一版.济南：山东科学技术出版社，1998：549-607.
[3] 吴金术.对“肝肠大口径内引流术”的再评价.肝胆外科杂志，2002，1（10）：3-4.