股骨近端钉内固定治疗股骨粗隆间粗隆下骨折的疗效分析
开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇股骨近端钉内固定治疗股骨粗隆间粗隆下骨折的疗效分析范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！
文章编号：1003-1383(2007)06-0688-02中图分类号：R 683.42文献标识码：B
股骨粗隆间骨折是老年人的常见病、多发病，交通暴力所致的粗隆下骨折也越来越多。1996年AO/ASIF开发了股骨近端钉（PFN）作为治疗不稳定性粗隆间、粗隆下骨折的髓内固定器械。2007年1月至2007年5月，我们骨科收治并行PFN治疗的股骨粗隆间骨折35例，粗隆下骨折3例，取得了满意的效果，现报告如下。
资料与方法
1.一般资料 本组38例，男21例，女17例;年龄28～92岁，平均年龄65岁。股骨粗隆间骨折分型按Tronzo分型: Ⅱ型11例，Ⅲ型15例，Ⅳ型6例，Ⅴ型3例；粗隆下骨折3例。
2.材料 采用进口Sanatmetal系列的PFN钉，内固定材料包括1个长的髓内钉，2个远端锁钉和2个固定于股骨颈内的螺钉。股骨颈内的螺钉，远端1根较粗大，固定于骨质较致密的股骨距部位;近端1根较细，固定于近大粗隆部位。
3.手术方法 牵引整复:术前先作2～4 d的骨或皮肤牵引，大多数骨折移位可望明显改善。手术时将病人置于牵引手术床上，在C臂机透视下再作牵引和手法整复，将患髋置于内收、内旋位。在大粗隆顶端近侧向上后方作1个3～5 cm长的纵形切口，钝性分离外展肌后，扪清大粗隆顶部的插钉点（通常是大粗隆顶点的前1/3和后2/3交界处），先导入导针，C臂透视证实，扩髓，下肢稍内收，缓缓插入髓内钉，透视下确认髓内钉位置满意后，再将患肢适度外展，调整好导向器后（注意与股骨颈的前倾角一致），分别向股骨颈内旋入2枚长螺钉，在股骨干远端旋入2枚交锁钉，也可仅用1枚交锁钉固定远端，最后分层关闭伤口。手术时间平均48 min（40～80 min）。少数骨折粉碎移位、嵌插复位困难的患者，需作股外侧切开整复，再插钉固定。手术需时较长，出血稍多，甚至需少量输血。
结果
本组病例平均随访16个月（6～28个月），骨折均愈合，愈合率为100%。其中患肢短缩、髋内翻各1例，占5.26%，无术后感染和术后近期死亡。术后平均3～7 d下地活动。功能恢复按黄公怡［1］标准，优11例，良21例，可5例，差1例，优良率84.2%。38例中仅4例输红细胞2 U～3 U。
讨论
股骨粗隆间骨折是老年人多发病，中青年患者多因交通暴力所致，治疗的方法有多种，常用的有Gamma钉、PFN、DHS、DCS、AO角状钢板、Ender钉内固定等，可分髓内、髓外固定。AO角状钢板，Richard钉（DHS、DCS）以及空心拉力螺钉等属于髓外固定，而Ender钉、Gamma钉、重建钉和PFN钉等属于髓内固定。股骨近端钉PFN是AO/ASIF于1996年开发的一种新型的髓内固定器械［2］ ，能很好解决DHS、DCS创伤大，效果欠佳的并发症，在器械的结构上，由股骨颈内的单钉，改成了一粗一细的双钉，髓内钉为短钉，髓内钉近端略向外成角，便于从大粗隆顶点插钉，与Gamma钉相比，PFN钉在股骨颈内具有一粗一细的双钉可能使内固定强度更高，更利于病人早期下地活动。
由于粗隆间骨折多见于严重骨质疏松的老年人，以前称其为“死亡骨折”，保守治疗不可取，积极地尽早手术治疗已成临床共识。然而，何为最佳手术时间，至今告尚无定论。Sturmer认为受伤后6～24 h为最佳手术时间［3］ 。本组均在伤后2～4 d后手术，效果满意，原因为该类病人多为老年，常合并有高血压、糖尿病以及心肺功能异常等，需适度的纠正和治疗，方可减少手术和麻醉的风险，除少数Ⅰ、Ⅱ型粗隆间骨折外，粗隆下骨折多为年轻人严重暴力致伤，骨折大多数移位明显，需作术前骨牵引，以期达到较为满意的整复。骨折复位是内固定治疗中至关重要的问题，粗隆间骨折，尤其是TronzoⅡ型以上的骨折，复位欠佳导致手术失败的病例临床并非少见，我们采用病人入院时即行胫骨牵引（除少数Ⅰ、Ⅱ型骨折无移位外）或皮牵引，而对于粗隆下粉碎性骨折，且移位明显者，均于股外侧附加切口，直视下手术整复，以减少髋内翻。
股骨近端钉（PFN）是一种治疗不稳定性股骨粗隆间、粗隆下骨折的髓内固定器械。因其为力臂较短的髓腔内固定，加之平行于股骨颈轴线的2枚拉力螺钉和股骨干的1～2枚交锁螺钉固定，使股骨干与股骨头、颈在髓内连成一体，内固定更为坚强、可靠。Boldin等［2］ 认为，若可作闭合复位，PFN是一种不稳定性股骨近端骨折的微创手术植入物;若需要骨折开放复位，并有几个骨折片（特别位于大粗隆处），宁愿采用动力髋钉与粗隆稳定钢板或合并应用开放复位钢丝环扎。Ostermann［4］ 指出，过去10年中许多医生青睐髓内钉系统，特别粗隆下股骨骨折，因为髓内钉系统可提供更高的早期稳定性，达到早期全重量负荷。髓内钉系统可较好治疗粗隆间和粗隆下近端股骨骨折的其他类型，但DHS、DCS和髁片状钢板等髓外植入物在粗隆间与粗隆下骨折治疗中，完全可以与其他几种髓内钉系统相媲美。Flahiff等［5］ 进行了髓内器械固定治疗粗隆间骨折的强度和稳定性并与DHS比较：对8对新鲜冰冻人尸股骨粗隆施行了四种截骨术，髓内固定器械和DHS分别成对植入，行力学测定。周期性负荷时测定微运动，以了解植入物的稳定性，一直增加负荷到失败。结果髓内固定器械比DHS稳定性更为明显，需要2倍的负荷方能使其失败。认为对于骨质疏松的病人，选择髓内固定器械的效果优于选择标准的滑槽钉系统。大部分TranzoⅡ、Ⅲ、Ⅳ型和部分Ⅴ型骨折均可采用微创的PFN内固定，少数病人需添加股外侧切口作骨折的手术整复后再行PFN内固定。总之，我们认为最终内固定器械的选择，应根据病人的个体及经济情况，选用最适合病人的器械，以及根据临床医生的经验而定。
在确保手术效果的前提下，尽可能地减少手术创伤，少出血或不出血，即微创手术或有限手术，是外科临床医师目前乃至今后若干年内必须深入研究并逐渐加以提高的问题。PFN髓内固定是一种微创手术，本组病例经微创性的骨折整复，手术采用小切口，材料采用更为坚强可靠PFN钉内固定，取得了满意的效果。我们认为，PFN钉治疗股骨粗隆间、粗隆下骨折是一种固定可靠，损伤小，可早期下地活动，且疗效满意的治疗方法。PFN钉对股骨粗隆间骨折TronzoⅡ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型及粗隆下复杂骨折均适宜，缺点为辐射量大，手术器械昂贵，对外科医生的技术要求较高。
参考文献
［1］黄公怡，王福叔.鹅头钉治疗转子间骨折的疗效分析［J］.中华骨科杂志，1984，4(6)：349.
［2］Boldin C，Seibert FJ，Fankhauser F，et al.The proxi-mal femoral nail（PFN）-a minimal invasive treat-ment of unstable proximal femoral fractures:a prospective study of 55 patients with a follow-up of15months［J］.Acta Orthop Scand，2003，74:53-58.
［3］Sturmer KM，Dresing K.Pertrochanteric fractures ［J］.Zentralbl Chir，1995，120:862-872.
［4］Ostermann PA，Haase N，Ekkernkamp N.Techniques of extramedullary osteosynthesis in proximal femoral fractures［J］.Chirurg，2001，72:1271-1276.
［5］Flahiff CM，Nelson CL，Gruenwald JM，et al.A biomechanical evaluation of an intramedullary fixa-tion device for intertrochanteric fractures［J］.J Trau-ma，1993，35:23-27.
(收稿日期：2007-07-04 修回日期：2007-09-28)