19例产后出血的原因及处理
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产后出血是产科最常见最危险的并发症之一,是产妇死亡的首要原因,如何预防及采取正确的治疗措施对避免产后出血的发生和产妇死亡有重要的意义。产后出血是指胎儿娩出后24 h内阴道出血量≥500 ml,产后出血的主要原因有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤和凝血功能障碍等。
1 预防及处理子宫收缩乏力
1.1 做好产前指导减少产妇产前精神过度紧张、恐惧分娩、避免临产后产妇过度疲劳、进食或进水不足,甚至发生产妇衰竭。
1.2 认真观察产程,避免产程过长、滞产、难产、急产。
1.3 避免应用过量的镇静、解痉剂。
1.4 产前详问及检查产妇是否患有合并症及并发症并积极治疗肝脏病、心脏病、血液病、重度妊娠高血综合征等。
1.5 多胎妊娠、巨大儿、羊水过多、巨大胎盘、地中海贫血儿、水肿综合征等致子宫过度膨胀、肌纤维过度伸展,影响肌纤维缩复,引起宫缩乏力。子宫发育不良如双角子宫、残角子宫、双子宫、子宫肌瘤、子宫体手术瘢痕等也会影响子宫正常收缩。应产前充分估计并准备,产后及时应用宫缩剂、持续按摩子宫等正确有效的处理。
1.6 产前及时发现前置胎盘、胎盘早剥,预防子宫胎盘卒中。
1.7 宫腔感染如绒毛膜羊膜炎、子宫内膜炎、体温升高也是宫缩乏力的高危因素。
1.8 膀胱、直肠过度充盈及卵巢肿瘤阻碍子宫收缩。
2 预防及处理胎盘因素引起的产后出血
2.1 应避免胎盘未剥离而过早牵拉脐带或刺激子宫使胎盘部分自宫壁剥离,影响宫缩,剥离面血窦开放引起出血不止。
2.2 应避免由于宫缩乏力、膀胱膨胀等原因影响胎盘下降,胎盘从宫壁完全剥离后未排出而潴留在宫腔内影响子宫收缩,引起产后出血,应立即手取胎盘。
2.3 应避免由于使用宫缩剂不当或第三产程过早及粗暴按摩子宫引起宫颈内口附近子宫肌呈痉挛性收缩,形成狭窄环,使已全部剥离的胎盘嵌顿于宫腔内,影响子宫收缩,致产后出血。
2.4 因多次刮宫或宫腔感染使局部子宫内膜生长不良发生胎盘粘连可行手剥胎盘,如疑有胎盘植入时不能强行剥离胎盘,必要时手术切除子宫为宜。
2.5 胎盘残留是引起产后出血常见原因,娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整、是否有残留。注意胎盘胎心面有无断裂血管,警惕有无副胎盘残留可能。如有局部胎盘小叶残留者,不出血时可口服米非司酮配以中药保守治疗。
3 软产道损伤的预防及处理
适时会阴切开,缝合好会阴切口,对阴道助产(如产钳助产、胎头吸引术、臀牵引等)、巨大儿分娩、急产应常规检查宫颈有无裂伤、阴道有无血肿,如有及时缝合及处理(产道血肿不管何时发现,都应及时切开血肿排出血块缝合止血不留死腔,大血肿应放置橡皮引流条,如血肿已向上发展至腹膜下、阔韧带,则需手术治疗)。
4 凝血功能障碍的处埋
应以预防为主,详问病史,做有关化验确诊出血性疾病(如贫血、再生障碍性贫血、肝脏病、血小板减少性紫癜、免疫性血小板减少性紫癜、新生儿同组免疫性血小板减少症、家族性血液病史等),做好产前检查和随诊。产前积极治疗妊娠期并发出血症。积极预防、发现、治疗DIC(羊水栓塞、胎盘早剥、重度妊高征等引起DIC)。必要时及时输新鲜全血、补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子等。以上为产后出血的主要原因及处理,如果出血多经按摩、药物治疗效果不佳或紧急情况下可用:
4.1 双手压迫法 一手伸入阴道握拳置阴道前穹隆托起子宫,另一手于腹部压迫子宫体。此方法简洁有效。
4.2 宫腔填塞纱条 将特制大纱条填塞宫腔压迫止血。助手在腹部固定子宫,术者由宫底由内向外、纱条紧填于宫腔不留空隙避免造成隐性大出血。
4.3 结扎子宫动脉或髂内动脉,有条件的医院可行髂内动脉或子宫动脉栓塞效果良好。经积极抢救无效,危及产妇生命时应行子宫切除术。
4.4 剖宫产术中可行子宫缝扎法(B-Lymch子宫缝扎术,笔者认为子宫局部全层“8”字缝扎法方法简单,效果佳)或盆腔血管结扎术。
5 子宫内翻的处理
现代产科子宫内翻已极为罕见,但其为产后出血和产后休克的重要原因之一。子宫内翻是子宫内膜向外翻出。如经阴道还纳失败可改为腹部子宫还纳术。若此法失败则需阴道腹部联合手术。
6 晚期产后出血
产后24 h后1周或4周之间大量阴道出血。
6.1 治疗 阴道分娩晚期产后出血的治疗:抗感染、诊刮、刮出物送检病理。剖宫产术后晚期产后出血的治疗:避免诊断刮宫、保守治疗成效极少,现有血管造影栓塞术即可明确诊断又可快速栓塞出血血管止血。必要时行开腹手术。
产后密切观察阴道流血情况,尤其产后2 h,并及时发现产后出血查找原因及时处理。产程中尽量较准确地计算出血量,判断休克程度,止血同时积极抢救休克,改善心肾功能,预防感染。
6.2 预防 降低产后出血的发生和避免孕妇的生命危险,应防治结合。
6.2.1 预防产后出血,应从妊娠期,产前检查开始。发现异常情况应及时诊治并告诫孕妇遵医嘱按时产前检查。
6.2.2 临产时有产后出血史,多人工流产史,胎盘滞留史及双胎羊水过多,产程延长者,应作好输血准备,严密观察产程。
6.2.3 推广新接生法,分娩时准确处理二、三产程。出头娩肩要缓慢,注意保护会阴。必要时会阴切开以免软产道撕裂。对有产后出血史、继发宫缩无力、顶先露,于娩肩时静脉推注缩宫素1OU,或在胎儿娩出后立即口服米索前列醇600μg,加强子宫收缩,缩短第三产程。
6.2.4 产后应严密观察宫缩情况及正确估计阴道出血量。应立即开放静脉通路,备好输血急救措施。及时正确的查找出血原因。出血原因是正确诊断、治疗的要素。
6.2.5 组织有经验的医、护,不失时机的实施正确有效的治疗方案,是治疗、减少产后出血的准则。重视产前检查,正确处理产程,加强产后观察,能有效降低产后出血的发病率。