慢性湿疹诊治程序
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【关键词】湿疹；检测；治疗方案
病例摘要
患者，四肢反复红斑、丘疹、瘙痒3年，加重10天。
患者3年前无明显诱因出现左小腿伸侧皮肤红斑、丘疹，伴瘙痒，搔抓后有淡黄色透亮液体渗出，后红斑逐渐波及双下肢，双上肢出现少量红斑，无渗出。间断应用抗过敏药物口服以及外用糖皮质激素等治疗，皮损可好转，但其后反复发作。近10日无明显诱因下皮疹再次多发，瘙痒明显。
专科体检：四肢泛发暗红色斑丘疹，以伸侧为主，部分融合成片，境界不清楚，部分皮损表面少许淡黄色透明渗液，可见褐色痂皮。
辅助检查：总IgE（ELISA方法）>600.0 IU/ml（），户尘螨IgE 2.38 IU/ml（），蟹IgE 0.39 IU/ml（），树木混合组IgE 1.07 IU/ml（），矮豚草IgE 1.83 IU/ml （）；白细胞计数4.7×109/L ，血红蛋白133 g/L，单核细胞百分比 13.2% （），中性粒细胞百分比 45.4%（），嗜酸性粒细胞百分比 14.0% （）；肝、肾功能，电解质，甲状腺功能等正常。
问题1：该患者诊断湿疹是否正确？
1 急性期常表现为红斑、丘疹、丘疱疹、水疱、糜烂、渗出、结痂。皮损境界不清，一定有小水疱和渗出，但无大疱，自觉瘙痒。
2 亚急性期渗出减少、结痂增多，皮损境界不清，瘙痒明显。
3 慢性湿疹以皮肤肥厚和苔藓化为主，皮肤浸润、粗糙、色素沉着、可见抓痕、结痂。皮损境界相对清晰，常为对称性分布。临床上因为不同部位湿疹有其自身特点，局限性湿疹根据部位分为面部湿疹、阴囊湿疹、湿疹等。
湿疹和皮炎在皮肤科很常见，皮炎是从病理学特点命名的，包括感染和非感染性皮肤炎症；而湿疹是从形态学表现命名的，主要指有渗出倾向的皮肤炎症反应，诊断主要依靠病史和临床表现。临床上，多种原因可引起湿疹，如果病因明确，虽表现为湿疹，也应诊断为相应的疾病，如染发引起的，我们称为染发皮炎；接触镍引起称为镍皮炎；接触芒果引起的为芒果皮炎；伴下肢静脉曲张的小腿湿疹诊断为淤积性皮炎；药物引起的称为药物性皮炎（药疹）；有特殊体质的，如有遗传史，伴哮喘、过敏性鼻炎等，称为特应性皮炎。
本例患者病史反复发作，结合临床有渗出表现，结合诊断：亚急性湿疹。
问题2：湿疹反复发作的原因是什么？
分析：湿疹是多种内外因素共同作用的结果，机体内因包括免疫功能异常和系统性疾病，如营养障碍、慢性感染等。外因包括环境或食品中的过敏原、刺激原、微生物、日晒等。社会心理因素如紧张焦虑，生活习惯如搔抓，热水烫洗也可诱发或加重本病。因为原因不明确，加之患者对疾病认识不足，治疗不规范、依从性差，湿疹往往反复发作。
1 手湿疹 主要与体质和职业有关，理发师、食品工人、足浴师、水泥工人、家庭主妇、医务人员容易发生手湿疹，有特应性体质的人，应尽量避免从事这些工作，否则湿疹往往迁延难愈。
2 湿疹 常见于哺乳期母亲，也可以是特应性皮炎的孤立表现，对于或乳晕湿疹超过3个月，特别是单侧发病者，要做活检以排除Paget病的可能。
3 营养缺乏性湿疹 常见于酗酒者，由于营养不良和卫生条件差，皮肤干燥、粗糙、瘙痒，常迁延难愈。
4 感染性湿疹 发生于慢性细菌性感染病灶如褥疮、溃疡、瘘管的周围，表现为红斑、密集小丘疹、水疱、渗出、结痂等。
5 创伤后湿疹 皮疹发生于创伤部位，可表现为潮红、糜烂渗出，可能与感染、消毒剂、外科植入材料有关。
问题3：过敏原检测有什么临床意义？
分析：常用的过敏原检测方法包括斑贴试验、点刺试验、血清变应原特异IgE检测。
斑贴试验主要是检测接触性过敏原，血清变应原特异IgE检测用于检测吸入和食物过敏原，点刺试验简单易行最常用，但服用抗组胺药物可影响检测结果，需停药3天以上。对体质异常虚弱、皮试部位有严重皮损、皮肤划痕症、正在服用抗组胺药及婴幼儿可选血清检测。
部分湿疹经斑贴试验证实为变应性接触性皮炎，如镍皮炎、橡胶接触性皮炎，祛除诱因可治愈。湿疹患者检测常有总IgE和嗜酸性粒细胞升高，表明患者容易过敏。
尘螨是最常见的吸入性过敏原，祛除尘螨的方法是60℃温水浸泡或日晒。尘螨点刺试验强阳性者可以脱敏治疗，已有尘螨注射剂和滴剂，但治疗周期长，需要2年以上，大多可改善病情。其他常见的吸入性过敏原如花粉、动物皮毛等目前只能尽量避免，尚无法脱敏。
常见的食物过敏原有蛋、鱼、贝类、奶、花生、大豆、坚果和小麦，食物过敏原比较复杂，受到烹调方法等的影响，另外人工色素、香料也可过敏。有些湿疹患者盲目忌食，不但病情无好转，反而导致营养不良。建议患者养成记食物日记的习惯，食用什么后皮疹和瘙痒加重，对于找到食物过敏原帮助很大，不要轻易相信过敏原检测，过敏原检测是个参考，不能替代患者体验。
问题4：怎样选择治疗方案？
分析：湿疹治疗大多为对症治疗，急性湿疹渗出明显，可用溶液剂湿敷，常用药物为3%硼酸溶液、0.1%依沙吖啶溶液等（注意3%硼酸不要用于婴儿和大面积糜烂面）。有糜烂但渗出不多时可用氧化锌油剂或糖皮质激素霜剂，慢性湿疹可用糖皮质激素软膏、硬膏、乳剂或酊剂等。有细菌定植或感染可用莫匹罗星、多粘菌素、夫西地酸。
最常用的外用药物是糖皮质激素制剂，儿童患者，成人面部及皮肤皱褶部位皮损一般用弱效或中效糖皮质激素，可选氢化可的松、糠酸莫米松、布地奈德等。慢性肥厚皮损选强效糖皮质激素卤米松、丙酸氯倍他索等，封包可增强疗效，但强效糖皮质激素连续应用一般不超过2周，其后可改用中效或弱效药物。
钙调神经磷酸酶抑制剂如他克莫司软膏、吡美莫司乳膏适合头面部及间擦部位湿疹的治疗，可与糖皮质激素交替使用，以减轻其副作用。
系统性治疗药物最常用的是抗组胺药，必要时可1代和2代H1受体拮抗剂合用，也可选用维生素C、葡萄糖酸钙，广泛感染可用抗生素，复方甘草酸苷治疗湿疹疗效也很好。一般不用糖皮质激素，泛发湿疹、严重水肿、渗出明显可短期使用。慢性、顽固性湿疹也可选择雷公藤多苷口服、紫外线照射。
本例患者，皮损泛发，少量渗出，可选用糠酸莫米松乳膏外用，口服氯雷他定、扑尔敏，复方甘草酸酐静脉滴注治疗。
皮炎湿疹如何用药
皮炎、湿疹的主要症状为瘙痒、红疹，而且病情易反复。皮炎、湿疹经常会被一起提到，因为他们是对同一类疾病不同角度的描述。但是，皮炎、湿疹还是有区别的。临床所谓的皮炎是指病因明确或具有某些特征的湿疹。它们是皮肤科的常见病、多发病。皮炎多数可查出致病源，如接触性皮炎，发病前接触过如油漆、金属小饰品等物质。然而湿疹则暂时查不出致病源。一旦查出病因，则改称为某某皮炎。
皮炎、湿疹的发病原因非常复杂，可简单分为内因和外因，二者相互联系，协同作用。外因如化学制剂、化妆品、动物毒素、鱼虾、花粉等。内因则包括遗传、精神、机体免疫、代谢等因素。此外，心理、饮食、环境等因素也可能对皮炎湿疹类皮肤病产生影响。
瘙痒是皮炎湿疹的典型症状，而且剧烈的瘙痒使人难以忍耐，所以一些患者无法克制，不停搔抓。但往往是越抓越痒，因为搔抓会使局部皮肤增厚，导致物理反弹。不但如此，搔抓还可能引起继发感染。一些患者习惯于使用止痒药膏来缓解皮炎湿疹引起的瘙痒，但这只能解决表面问题，瘙痒很快又会回来。并且，一些止痒药膏中含有冰片、薄荷等成分，而这些成分本身就有可能成为过敏源。
研究证明，微生物（细菌、真菌）在皮肤疾病的发生、发展过程中扮演了一个重要角色，它们参与、加重了皮炎湿疹。在患者的发病部位，真菌和细菌的数量远远高于正常人群同一部位的带菌数量。因此，治疗皮炎湿疹，应该使用加入了抗菌成分的药物。
患者应该清楚，皮炎湿疹是非常复杂的疾病，不容易根治。在使用外用药治疗皮炎湿疹时，专家主张使用加入了抗菌成分的药物，针对病源深入杀菌，与单纯止痒药膏相比，对反复发作的瘙痒红疹更有效。例如，同时含有曲安耐德和硝酸益康唑的药物（如派瑞松等）。曲安耐德可抑制皮肤炎症，硝酸益康唑可杀灭皮损处的真菌和细菌。两者协同作用，能迅速缓解皮炎湿疹的症状，深入渗透皮肤，让受损皮肤由里到外好起来。
最后，提醒受到瘙痒、红疹反复发作困扰的人们，除合理用药外，也要远离可能的致病源，注意受损皮肤的护理以及日常的饮食起居，保持心情放松，这对控制病情十分必要。