急腹症65例误诊原因分析及对策探讨
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急腹症是临床上最常见的一系列病症，涉及内科、外科及妇科等多个科室，它包括的病种繁多，临床症状千变万化，病因多，常常造成延误诊断或误诊。急腹症以起病急、进展快、病情重为特征，易危及生命造成严重后果，所以，及早明确诊断是挽救患者，提高治愈率的重要因素。2002年以来收治误诊患者65例，现分析其原因及探讨对策如下。
资料与方法
一般资料：本组病例65例，男39例，女26例；年龄18～82岁，平均52.6岁，50岁以上中老年人48例。均因有急腹症的临床表现而收治入院。
误诊疾病：本组误诊65例，其中16例老年人腹部肿瘤、2例结核患者，9例被误诊为肠梗阻，7例诊为阑尾炎，2例诊为胰腺炎；6例阑尾炎及5例胰腺炎诊为胃肠炎；3例胃肠炎诊为胰腺炎；8例胃肠炎诊为阑尾炎；6例胰腺炎诊为阑尾炎；宫外孕、右诊卵巢囊肿蒂扭转、急性盆腔炎诊为阑尾炎7例；1例阑尾炎诊为小儿蛔虫症；1例心因性腹痛(神经官能性腹痛)诊为胰腺炎；6例胰腺炎、4例胆囊炎诊为心脏疾病；1例阑尾炎诊为胃穿孔；1例脾破裂诊为胰腺炎。
讨 论
误诊原因及分析：①因临床症状不典型而误诊：急腹症的诊断一般并不难，大部分急腹症凭症状、体征及一般检查化验可做出诊断，对特殊类型的急腹症，如老年人机体反应差，合并症多，对痛觉不敏感，常不能正确反映病史及症状、体征。对这些不典型的急腹症患者，常不能做出正确的诊断。如老年急性阑尾炎，因机体反应差，故症状与体征往往不典型，转移性右下腹痛常不明显，压痛、肌紧张多不显著［1］。本组16例老年腹部肿瘤，2例结核患者，其典型症状、体征除腹痛、腹胀、恶心及腹部包块外，尚有发热、消瘦、贫血、乏力等症状，但患者多不能准确表述自己的病患或者其典型症状不明显。在没有对其进行全面的体格检查以前，经非手术治疗后，出现症状缓解的假象，是造成误诊的重要原因。②因首发症状或者合并症而误诊：大多数急腹症患者以腹痛为首发症状而就诊，而一些患者以腹部以外的症状就诊或者患者本身合并一些内科、妇科等其他科疾病，极易引发误诊。1例阑尾炎诊为小儿蛔虫症就是由于小儿阑尾炎患者合并蛔虫病而误诊。6例胰腺炎、4例胆囊炎诊为心脏疾病，均因患者以胸闷、心悸、心前区疼痛以及心电图改变等为首发症状，诊断为冠心病、心肌梗死等心脏疾患。除4例患者本身既往有心脏病史，本身合并有心脏疾患外，其余6例患者皆因胰心综合征、胆心综合征首现心脏部位的不适忽视腹部原有疾病而误诊。1例女性阑尾炎患者，午饭后首发症状为上腹部疼痛，后转为全腹疼痛，压痛以右下腹为甚，诊为急性胃穿孔，后在术中发现为阑尾化脓穿孔引起的弥漫性腹膜炎。宫外孕、右诊卵巢囊肿蒂扭转、急性盆腔炎诊为阑尾炎7例，也是由于注重首发症状“右下腹疼痛”而忽视其妇科方面的疾患，造成的误诊。③询问病史不详细，过分依赖辅助检查而误诊：临床上一些医务人员，询问病史不详细，过分依赖辅助检查。对于症状不典型，辅助检查又不能明确定性的情况下，往往以最常见的急腹症而代之。有腹痛伴恶心、呕吐、腹泻就轻率诊为胃肠炎，有右下腹痛者就轻率诊为阑尾炎。本组误诊病例中诊断为胃肠炎者11例，诊断为阑尾炎者28例。认为急性阑尾炎是外科最常见的急腹症之一，患者只要有右下腹痛、压痛和反跳痛，白细胞升高就诊断为急性阑尾炎。但右下腹痛、压痛、反跳痛不是急性阑尾炎所独有的体征［2］。1例脾破裂误诊为胰腺炎就是没有详细询问病史，在患者腹痛几天后因为各项有关检查均无异常，治疗无效果的情况下，追问患者才回想起曾有腹部被撞击的外伤病史，在进行腹穿和腹部B超复查后才发现脾不全破裂。
误诊对策的探讨：加强对重点人群的监测、检查，详细询问病史。对于老年人、小儿及精神病患者等一些机体反应差，不能正确反应自身疾病和不能正确表达自己病患的腹痛患者，除了对患者详细询问病史处，还要对与患者关系密切者加以询问。1例宫外孕患者，由于其未婚同居而隐瞒了其性生活史，导致了误诊为阑尾炎。所以对女性急腹症患者询问病史，要包括既往史、月经情况、婚育史、性生活史并仔细全面的查体。除此以外，还要加强对这些重点人群的监测，特别是一些不能迅速确诊的病例，尤其要提高警惕，防止意外事故和医疗纠纷的发生。主要症状重点查，注意特殊症状。腹痛的原因很多，如何做到去伪存真、去粗取精，找出腹痛的主要原因，是防止误诊发生的重要环节。在临床中除了要对腹痛的程度、性质以及扩散性、转移性、放散性等进行辨别外，还要对一些特殊症状进行观察分析，找出与其他病例的不同，才能更好地避免误诊的发生。1例心因性腹痛(神经官能性腹痛)误诊为胰腺炎就是因为患者虽然腹痛剧烈，各项辅助检查基本上处于正常范围，但是由于医生对“心因性疾病”缺乏认识又没有进行详细的体格检查，对于患者腹痛每次均能缓解，因情绪不稳定而诱发的特殊症状没有加以重视而误诊。强化三基三严训练，踏踏实实练好基本功。由于腹外疾病或全身性疾病亦会致急性腹痛。如肺炎、慢性金属中毒、部分脊柱病乃至精神性疾病，临床上亦难鉴别，所以医务人员除掌握专科知识外，还要掌握一定的全科知识。辅助检查要与视、触、叩、听相结合。必要时进行科室间会诊或上级医师会诊。故在诊断过程中还应该遵循以下原则：①当疾病出现几个可能时，首先考虑常见病，但不能排除罕见病的可能。②最好能用一个重要疾病来解释患者的全部临床现象，但不能排除有两种以上疾病并存可能。③如遇到器质性疾病与功能性疾病难以鉴别时，首先考虑器质性疾病，以免延误诊断及治疗［3］。
总之，防止急腹症误诊病例的发生，医护人员首先要加强自己的责任心，详细询问病史，对患者进行严格的检查，在诊断治疗过程中，严密观察病情变化。其次，应根据患者的具体情况，医院设备条件及医生的临床经验，恰当选择辅助检查，既要注重外科的基本诊断方法，又要根据患者的实际情况，注重合并症和不典型病例的诊治，不断积累经验，从而减少急腹症误诊病例的发生。
参考文献
1 徐长生主编.西医外科学总论［M］.上海:上海科学教育出版社,1991:108.
2 向奎昌.妇科急腹症误诊为急性阑尾炎32例分析［J］.中国临床医生,2000,28(7):45.
3 管有洪.急腹症的诊断思路与诊治体会［J］.中国临床医生,2000,28(11):28.