PN和EN在重症急性胰腺炎急性反应期的应用
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doi：10.3969/j.issn.1006-1959.2010.12.222 文章编号：1006-1959（2010）-12-3627-01
急性反应期为重症急性胰腺炎(SAP)发病至2周左右。常有休克、急性呼吸窘迫合征、胰性脑病等主要并发症，甚至多器官功能障碍综合征(MODS)。本阶段患者往往存在严重的代谢紊乱，特点是：高代谢、高分解、高血糖、高血脂、低蛋白血症、低钙和低镁等，此阶段机体处于分解代谢亢进状态，试图在该阶段扭转负氮平衡或从根本上改善病人营养状况是不可能的。因此营养支持主要是：纠正代谢紊乱，尽可能将蛋白质丢失减少到合理水平。初始营养途径以肠外营养（PN）为主，首选外周静脉输入，条件允许可选用经外周静脉的中心静脉置管途径输注，将所需碳水化合物、氨基酸、脂肪、水、电解质、维生素、微量元素等按一定比例和浓度混合在3升袋内，但是PN的严重后果是可以导致细菌移位，引起菌血症或肠源性感染，对这一问题，大量研究表明：静脉输入谷氨酰胺（GLn）可以调节炎症免疫反应，具有防止肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能的良好作用，量为20g/d，在该阶段热卡摄入以20Kcal/kg•d左右为宜，氮入量0.2-0.24g/kg•d，在严密监测血脂血糖的同时，对无高血脂血症的患者，可输注适量脂肪乳剂并不刺激胰腺分泌，这是禁食状态下必需脂肪酸的唯一来源。近年来，对脂肪乳应用于重症急性胰腺炎的安全性和有效性已得到多数学者肯定[1]。国内也有人进行了动物实验及临床前瞻性研究[2]，这些资料均提示静脉输注脂肪乳应用于重症急性胰腺炎安全可靠，营养支持时建议减少葡萄糖用量，重视外源性胰岛素的补充。脂肪乳作为非蛋白原料，并占总热量的30%-50%，若脂肪廓清良好，糖脂比例可考虑5：5，二周左右多数患者可望胃肠功能逐步恢复，腹胀减轻，这时可考虑肠内营养（EN），由于胰腺外分泌的促激素（胰酶素和胰泌素）主要来自十二指肠粘膜，因此胰腺炎患者肠内营养（EN）输入途径应选用经空肠造口，也可在内镜或X线引导下将鼻空肠营养管放置到Treitz韧带下方30-60CM，经肠营养配方中可增加中链脂肪乳、谷氨酰胺、精氨酸的量，注意微量元素与维生素的补充，特别是锌、硒、维生素A、维生素C、维生素E等等，输入前先灌注生理盐水，促进肠蠕动，然后通过肠内营养输注泵调节输注速度，逐步提高到需要的水平。