低分子肝素和普通肝素治疗急性肺栓塞疗效研究
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【摘要】目的：比较低分子肝素和普通肝素治疗急性非大面积肺栓塞的疗效。方法：30例肺栓塞患者随机分为两组，低分子肝素组给予低分子肝素和华法令抗凝，肝素组给予普通肝和华法令抗凝，比较治疗前后血气分析、呼吸、心率、D-二聚体、纤维蛋白质、肺动脉压、肺通气/灌注扫描结果。结果：每组患者观察指标治疗前后差异有显著性，两组间治疗效果差异无显著性。结论：低分子肝素和普通肝素治疗急性肺栓塞效果相当，且使用方便。
【关键词】肺栓塞；低分子肝素；普通肝素；疗效
文章编号：1009-5519（2007）10-1482-02 中图分类号：R5 文献标识码：B
急性肺血栓栓塞症（Acute Pulonary Throbo embolism,PTE）简称急性肺栓塞，临床并不少见，在西方国家其发病率在心血管病中仅次于冠心病和高血压，但住院病死率却高达25%～30%，严重威胁患者的生命。溶栓及抗凝治疗是治疗PTE最有效的措施，早期治疗可以减少致残率、致死率，改善预后。我们用低分子肝素和普通肝素治疗非大面积肺栓塞，比较它们的疗效，以指导临床用药。
1 对象与方法
1.1 病例选择：我院自2003年5月2006年4月诊断为急性非大面积肺栓塞患者30例，其中低分子肝素组15例，男11例，女4例，年龄18～75岁，平均（50±12）岁，原发疾病包括下肢深静脉血栓形成5例，慢性阻塞肺疾病2例，下肢静脉曲张3例，下肢外伤2例，肺癌1例，结肠癌术后1例，肥胖1例；普通肝素组15例，男10例，女5例，年龄22～73岁，平均（52±14）岁。原发疾病包括下肢深静脉血栓形成5例，慢性阻塞性肺疾病2例，下肢静脉曲张2例，下肢外伤2例，乳腺癌1例，冠心病1例，1例无基础疾病。诊断标准符合中华医学会呼吸病学分会制定的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）》[1]。
1.2 给药方法：低分子肝素组的具体方法：低分子肝素0.1 ml/kg，皮下注射，每12小时1次。24～48小时后加用华法令，初始剂量每天3～5 mg，至少重叠3～5天，连续2次复查PT，INR达到2.0～3.0或PT延长至对照值的1.5～2.5倍时，停用低分子肝素，单用华法令，总疗程3个月。普通肝素的具体方法：普通肝素首剂80 IU/kg静脉注射，然后按18 IU/（kg・h）静脉泵入，4～6小时复查APTT，根据APTT值调整剂量，APTT达到对照值的1.5～2.5倍时用华法令，连续2次PT的INR达到2.0～3.0或PT延长至对照值的1.5～2.5倍时停用普通肝素，单用华法令。用法及疗程同低分子肝素组。
2 结果
2.1 治疗结果：30例非大面积肺栓塞患者经低分子肝素或普通肝素抗凝后，呼吸、心率、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、纤维蛋白原、D-二聚体、肺动脉压、双肺通气/灌注扫描示缺损肺段数等临床指标在治疗前后均有显著差异。普通肝素组有效9例，占60%；低分子肝素组有效8例，当53.3%。
2.2 不良反应：低分子肝素组1例发生鼻出血，发生率为6.7%，肝素组1例牙龈出血，1例鼻出血，发生率13.4%。
3 讨论
肺血栓栓塞（PTE）是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要病理生理和临床特征。近几年随着临床医师诊断意识的提高，检出率不断增加，肺栓塞发病率高，病死率亦高，目前已成为重要的保健问题。抗凝治疗是非大面积急性肺栓塞的基本治疗方案，有效的治疗可以明显改善预后。普通肝素和低分子肝素是最常见的抗凝药物，普通肝素应用比较成熟。低分子肝素应用时间不长，但逐渐增多，其疗效尚有争议，Dolovich等[2]通过分析得出低分子肝素治疗肺栓塞和普通肝素一样有效的结论，也有学者对低分子肝素的疗效提出质疑。本研究表明低分子肝素和普通肝素两组患者治疗前后呼吸次数、脉搏下降，动脉血氧分压增加，纤维蛋白原、D-二聚体下降，肺动脉压降低，肺缺损段数减少，但组间差异无统计学意义，表明低分子肝素和普通肝素疗效相当。
低分子肝素是普通肝素的短链剂，糖单位数目少于18个，不能灭活因子Ⅱa，它通过与抗凝血酶Ⅲ结合而发挥其抗凝作用，但不能同时结合凝血酶，仅保留抗凝血因子Xa的作用，与普通肝素相比，具有灭活Xa因子作用强，抗凝血酶作用弱的特点。另外，低分子肝素与血浆蛋白结合较少，所以生物利用度高，血浆清除缓慢，半衰期为普通肝素的2～4倍，而普通肝素与多种血浆蛋白结合后抗凝活性和生物利用度都有所降低。生物利用度和半衰期长是低分子肝素的优点。
低分子肝素和普通肝素治疗肺栓疗效确切，但有一定不良反应，较常见的是出血和血小板减少。普通肝素抗凝作用复杂，与凝血因子的结合位点较多，对血小板的数量和功能都有影响，出血和血小板减少发生率比较高，而低分子肝素只能结合抗凝血酶Ⅲ，通过抑制Xa凝血因子的活性而有效抑制血栓形成，对其他凝血因子影响小，出血和血小板减少相对少见。本研究显示两组患者均无血小板减少，肝素组轻度出血发生率高于低分子肝素组，但两者差异是否有统计学意义，有待扩大样本进一步研究。
收稿日期：2007-01-25
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