解剖钢板治疗锁骨中段粉碎性骨折53例

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[摘要] 目的 探讨运用锁定钢板内固定治疗锁骨粉碎性骨折的临床效果。 方法 2009年7月～2012年8月本院采用锁骨解剖钢板治疗53例锁骨中段粉碎性骨折，分析其临床疗效。 结果 全部患者获得随访，随访时间12～24个月，平均18个月，6～8个月骨折临床愈合，优46例，良6例，优良率达98%。无感染、骨折延迟愈合、不愈合及内固定物松脱折断。结论 锁骨解剖锁定板内固定治疗锁骨中段粉碎性骨折，固定确切牢靠，可行早期功能锻炼，有利于肩关节功能的早期恢复，并发症少，肩关节功能恢复满意，是一种理想的固定方式。

[关键词] 解剖钢板；锁骨骨折；粉碎性

[中图分类号] R68 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）12（a）-0195-02

锁骨骨折是临床上十分常见的骨折，其发生率约占全身骨折的6.0%[1]，尤其以锁骨中1/3及中外1/3骨折最为常见，多为粉碎性骨折[2-3]。以往对锁骨骨折的治疗多采用石膏、绷带、锁骨固定带、“8”字绷带等固定的保守治疗[4]。本科于2009年7月～2012年8月应用解剖钢板对53例锁骨中段粉碎性骨折行手术治疗，取得了优良的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者53例，男性34例，女性19例；年龄19～78岁，平均43岁；右侧骨折17例，左侧骨折36例，均为锁骨中段粉碎性骨折，骨折移位明显，并且均为新鲜闭合性骨折，无开放性及神经血管损伤；骨折原因：交通事故伤27例，跌伤19例，运动伤1例，重物砸伤1例，撞击伤1例，其他外伤4例；合并伤：肋骨骨折15例，气胸2例，肺挫伤3例，脑外伤10例，颌面部骨折4例，四肢其他部位骨折7例。所有患者入院后常规行锁骨多排CT及三维重建检查，了解骨折的位置、粉碎程度、移位情况。伤后至手术时间为2～16 d，平均6 d。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法 采用颈丛或全身麻醉，患者采用沙滩椅位，患肩垫高，沿锁骨方向以骨折为中心，在锁骨前方偏下作一个长切口，逐层切开至锁骨断端，尽量不剥离骨折端骨膜，清除断端凝血块及嵌插软组织。尽量保留骨碎块上的骨膜和软组织，先将移位的大骨块对位于骨折远近端，用克氏针临时固定。较小的骨折块，用可吸收缝合线沿锁骨紧贴骨面连同部分骨膜和软组织行两道捆扎，以复位钳复位，拉紧可吸收缝合线，使其与主干骨折固定。通过上述2种方法，使粉碎性骨折变成一般骨折，再次用复位钳钳夹骨折远近端牵拉复位，使骨折达解剖复位，复位后，选择长度合适的“S”形解剖钢板（普通或锁定），尽量不折弯，放于锁骨上方固定，钻孔，测深，骨折远近段至少3枚螺钉固定。去除临时固定大骨块的克氏针，改为拉力螺钉固定。较小的骨折块保留可吸收缝线。根据骨折粉碎情况，可以考虑行人工骨植骨。C型臂X线透视下，证实骨折对位对线及内固定合适后，大量生理盐水冲洗伤口，逐层缝合关闭切口，切口内置负压引流，无菌敷料覆盖。

1.2.2 术后处理 术后常规使用一次抗生素预防感染（早期研究病例预防性使用抗生素2～3 d），负压引流管48 h内拔除，术后2周拆线。患肢三角巾悬吊固2周，术后次日行患侧手腕肘关节功能锻炼，2周后去除外固定行肩关节功能锻炼。坚持早期主动锻炼，骨折未愈合前不持重原则。定期行X线片检查，骨痂生长后逐渐恢复正常活动。在骨折愈合后根据患者要求在术后2年左右可取出内固定。

1.2.3 疗效判定标准 按Neer百分制评定标准：疼痛35分，功能30分，运动限制25分，解剖复位10分。术后总评定分数≥90分为优，80～89分为良，70～79分为可，

2 结果

所有患者的手术时间为40～390 min，平均130 min。其中3例因合并其他部位骨折，在锁骨骨折固定后行内固定手术，故手术时间明显延长。全部采用锁骨解剖型钢板，其中普通30例，锁定23例。有5例行人工骨植骨术。所有患者失血

全部病例均获随访，时间12～24个月，平均18个月。X线显示大部分患者8个月见大量骨痂形成。12个月内骨折达骨性愈合；切口均甲级愈合，无切口感染、皮缘坏死、无内固定松动脱出或断裂、不愈合或畸形愈合等情况。按Neer评分：优46例，良6例，可1例，优良率为98%。

3 讨论

3.1 解剖钢板的优点

现代解剖生物力学研究发现，在锁骨中段骨折时锁骨受力非常复杂，肌肉和韧带的牵拉力及肢体所产生的重力均对骨折移位产生影响。因此，手术治疗切开复位后采用的内固定材料需要达到恢复骨骼的正常解剖形态，以便恢复锁骨生物力学动态平衡的最终目的[5]。本组所使用的锁骨解剖钢板呈“S”型，具有以下优点：①解剖钢板符合锁骨解剖形态且体积小，对骨折端应力遮挡小，有一定的可塑性，无需预弯，或仅需轻度折弯，即可达到钢板与锁骨的完全贴附，避免了重建钢板反复预弯的麻烦及对钢板强度的损伤，可相对增强钢板抗疲劳能力[6-7]；②解剖钢板遵循外固定的生物学原则，钢板通过螺钉固定在骨折两端，不依赖钢板与骨折间的摩擦力，在螺钉和钢板间存在成角稳定界面，解剖钢板与骨膜不接触，无需大范围剥离骨膜及软组织，可最大限度减少骨折局部血供的损伤；③锁骨上侧是张力侧，解剖钢板置于锁骨上方，既保持锁骨生理轴线又符合张力带固定原理，可沿纵轴作压缩固定，且解剖钢板的螺孔为椭圆形，与长骨纵轴相平行或一致，在外力或内力情况下，螺钉顶端可在螺孔周边的光滑面上产生相对“微动”，刺激骨折断端产生初始骨痂反应，有效促进骨折愈合[8]。

3.2 手术治疗中的注意事项

①采用锁骨前方偏下的切口更便于显露，术中切开颈阔肌和骨膜需沿锁骨上缘切口，使皮肤和肌肉切口不在一个平面上，避免两者黏连[8]；②尽量保留粉碎性骨折块上附着的软组织，可先将大骨块用克氏针临时固定于骨折一端，化复杂骨折为简单骨折，再行骨折复位固定；③钻孔时用剥离器在对侧做好保护工作，钻透即停，避免损伤锁骨的血管、神经、胸膜等重要组织；④选用钢板尽量长，宁长勿短，至少6孔以上，骨折线外每端至少3枚螺钉；⑤对小的碎骨块可用可吸收线通过所附着软组织进行缝扎捆绑固定，不要使用钢丝固定，以免破坏血运，大的骨块先用克氏针临时固定，最后改为拉力螺钉固定；⑥由于碎骨块在螺钉的强力牵拉和挤压下，易发生移位，造成内固定不稳定，对于骨缺损较多或碎块无法固定者，应适当给予植骨，以减少骨折延迟愈合或骨不连的发生概率，对于伴有骨质疏松症者，可给予锁定解剖钢板固定，以减少钢板松动、螺钉拔出的发生概率；⑦术后早期辅助患肢三角巾悬吊固定，以消除上肢下垂时肢体重力的剪力，防止螺钉拔出，同时适当减少肩关节的活动[9]；⑧功能锻炼的时机和强度应根据骨折情况及术中骨折固定稳定程度逐步进行，避免术后钢扳松动断裂。

成人锁骨中段粉碎骨折的治疗原则：精确复位，可靠固定，重建正常解剖关系，适时早期功能锻炼。

综上所述，解剖钢板治疗锁骨中段粉碎性骨折符合生物力学原则，能很好地恢复锁骨的外形和力线，固定确切牢靠，可行早期功能锻炼，有利于肩关节功能的早期恢复，并发症少，肩关节功能恢复满意，是一种理想的固定方式。

[参考文献]

[1] 唐尚权，杨述华，李坚，等.重建钢板和克氏钉内固定治疗锁骨骨折的对比研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22（7）：562.

[2] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].3版.北京：人民军医出版社，2008：397.

[3] 陈奋勇，宋建榕，莫家栋，等.重建解剖钢板螺钉内固定治疗锁骨骨折66例[J].福建医药杂志，2008，30（6）：44.

[4] 楼激，傅玲俐.闭合整复加纸板固定治疗锁骨骨折[J].中国骨伤，2006，19（1）：51.

[5] 阮国模，郑银旺.锁骨干骨折内固定生物力学研究现状[J].温州医学院学报，2007，37（4）：41.

[6] 霍建军，赵岩，肖克来提·买苏木，等.解剖钢板内固定治疗锁骨中段粉碎性骨折临床分析[J].创伤外科杂志，2011，13（3）：261.

[7] 刘守友，齐建明，董浩军.锁骨解剖接骨板内固定治疗锁骨骨折[J].创伤外科杂志，2011，13（2）：130.

[8] 李玉军，周建伟，王剑，等.“S”形锁定钢板治疗锁骨中段粉碎骨折的临床疗效[J].实用骨科杂志，2012，18（5）：443-445.

[9] 刘子祯，张静，宋世江.重建接骨板桥接固定治疗锁骨中段粉碎骨折[J].实用骨科杂志，2010，16（7）：529-531.

（收稿日期：2013-08-26 本文编辑：林利利）