抗痨过程中出现脓胸3例分析
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摘要：目的 通过对结核治疗期间出现脓胸改变的临床特点进行分析，提高对此类现象的认识。方法 分析3年内我院诊治的3例肺结核并脓胸的临床特点。结果 3例患者在抗痨强化治疗1个月左右出现结核中毒症状加重，胸腔积液增多，胸水常规化验提示化脓性改变，考虑为类赫氏反应，继续抗痨治疗及联合反复胸腔穿刺放胸水治疗后，症状得到改善。结论 在抗痨过程中感染中毒症状再次加重，需要考虑类赫氏反应，一旦确诊，无需更改方案，病情可以好转。
关键词：结核病；脓胸
笔者所在医院2010～2013年4月收治3例在抗结核治疗的强化治疗期间结核中毒症状缓解后再加重，胸水常规、生化检查提示化脓性改变，曾被误认为耐药结核、合并普通细菌性化脓性胸膜炎或胸膜恶性肿瘤，经过继续抗痨治疗、激素及反复胸腔穿刺放胸水等治疗1月后，临床症状缓解。 1 资料与方法
1.1一般资料 收集本院3例实验室确诊为脓胸的患者，均为男性，年龄分别为21岁、22岁、32岁。
1.2临床特点 3例患者临床均表现为发热、咳嗽、胸痛，均为初治患者，痰抗酸染色涂片阴性，血沉增快，PPD实验阳性；入院后常规行CT平扫，其中1例提示双上肺结核，诊断为双上肺结核、干性胸膜炎，另2例提示右侧胸腔积液，胸水为草黄色，常规、生化检查提示渗出液，白细胞以单核为主，诊断为结核性胸膜炎（右侧）。3例均接受RHZE强化治疗方案，（其中2例胸水胸水患者则1～2次/w胸腔穿刺放胸水治疗，并服用强的松片，初始剂量为45mg，减量10mg/w）。起初结核中毒症状均缓解，但在抗痨治疗1个月左右出现结核中毒症状加重，干性胸膜炎患者出现右侧胸腔积液，另2例胸腔积液再次增多，3例胸水常规检查均提示化脓性改变，血沉明显增快，血常规白细胞和中性粒细胞均在正常范围，胸水离心后病理涂片检查未发现肿瘤细胞，胸水培养无细菌正常。
2 结果
继续抗痨治疗（约1个月）时间，临床症状均缓解，出现胸膜增厚、包裹性胸腔积液。
3 讨论
出现此种情况必须仔细鉴别，一般需要与以下相鉴别：①合并普通细菌感染的化脓性胸膜炎：多为继发性胸膜炎，原发病可能为肺炎、肺脓肿、支气管扩张、感染的肺大泡破裂、膈下脓肿、肝脓肿、败血症、胸部手术、胸部创伤等。患者常有胸痛、发热、呼吸急促、脉快、周身不适、食欲不振等症状。实验室检查：血常规白细胞计数增高，中性粒细胞增多；X线检查因胸膜腔积液的量和部位不同表现各异；胸腔穿刺抽得脓液，并作涂片镜检、细菌培养可见细菌生长[1]。②结核性脓胸：结核性脓胸多由邻近胸膜腔内结合空洞或结核球破溃后结核菌侵入胸膜腔所致；部分经血循环感染胸膜腔，或淋巴结核、骨结核脓肿溃破入胸膜腔，结核性胸膜炎急性期处理不当或胸穿感染所致[2]。③弥漫性恶性胸膜间皮瘤：该病的发病年龄多在50岁以上，起病隐匿，临床表现为持续性的胸痛和呼吸困难，胸痛不随胸腔积液的增多而减轻，胸腔积液多为血性，X线检查表现为胸内侧弥漫性不规则胸膜增厚和突向胸膜腔内的多发结节，胸水细胞学、针刺活检即胸腔镜检查可以确诊。
此3人均为年轻人，在结核患者强化治疗约1个月左右出现结核中毒症状再现、胸腔积液增多、胸水化验提示脓胸改变、血沉再次增快等"恶化"现象，3人均无无干酪样结核临床表现，且均为初治患者，不考虑耐药结核引起的结核性脓胸，实验室检查不支持合并普通细菌化脓性胸腔积液、胸膜恶性肿瘤，继续抗痨治疗1个月左右，临床症状缓解，结合患者的临床特点综合考虑为类赫氏反应。其机制尚不明确，可能与免疫机制有关：认为强化治疗期间大剂量的杀菌药物应用，短期内大量结核杆菌被杀死，造成大量菌体蛋白、磷脂、肽糖及代谢毒素的产生，这些物质作为一种抗原刺激机体产生一种超敏反应，而导致肺内、肺外发生变态反应，在某些局部产生特异性反应，造成暂时性的症状及体征恶化现象[3]。类赫氏反应的诊断依据概括如下：①初治活动性肺结核，应用含利福平及异烟肼的强化治疗方案，3个月内出现者；②患者抗结核治疗后临床症状改善，随着治疗患者又出现症状加重，病灶增多或出现胸腔积液、淋巴结肿大等矛盾现象者；③继续原方案抗结核化疗1～2个月，"恶化"矛盾现象表现逐渐改善至消失者；④"恶化"期间痰涂片及浆膜腔积液和淋巴结穿刺活检均不能检出结核杆菌者；⑤排除其它肺部变态反应性疾病[4]。抗痨过程中出现类赫氏反应、结核性脓胸报道很多，但却很少提到在抗痨过程中出现脓胸改变的；出现此类现象必须仔细甄别，一旦确诊为类赫氏反应，无需更改或中断治疗，治疗方案参考结核性脓胸标准方案进行，一般预后良好。
参考文献：
[1]陈灏珠.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，2007：1766.
[2]孙鹏.结核性脓胸26例治疗体会[J].山东医药，2007，47（3）：75.
[3]崔国强.肺结核治疗过程中类赫氏反应25例分析[J].临床肺科杂志，2012，17（5）：864-866.
[4]马玙，王敬.重视肺结核分枝杆菌肺病与肺结核的鉴别[J].临床肺科杂志，2010，15（3）：301-302.编辑/刘小燕