下颈椎椎弓根内固定初步体会

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[摘要] 目的：探讨下颈椎椎弓根螺钉内固定置钉技术的临床应用效果。方法：对5例颈椎骨折患者，通过术前CT检查了解颈椎椎弓根走行方向、直径等个性特征，三维重建确定进钉点，凭手感逐毫米扩大进行孔道，并根据需要行C臂X光正、侧、斜位透视判断，探测骨孔回壁均为骨性，然后置钉。结果：5例患者共置入下颈椎椎弓根钉20枚，术中、术后无椎动脉及脊髓损伤加重情况。术后X线检查螺钉位置良好，无螺钉误置。经3～20个月随访，1例患者术后3个月因高位截瘫并发症死亡，4例患者无内固定失效。结论：下颈椎椎弓根内固定术前充分进行影像学资料准备，个性化置钉，可取的良好的固定效果。

[关键词] 下颈椎；椎弓根；置钉技术；螺钉

[中图分类号]R683 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）02（b）-159-02

下颈椎椎弓根螺钉以其牢固的内固定使其应用日益广泛，但其特殊的部位及毗邻关系也导致风险性较大。我们自2005年10月开展下颈椎椎弓根螺钉内固定手术5例，手术操作体会如下：

1 资料与方法

1.1临床资料

本组5例，均为男性，年龄21～54岁，均为下颈椎损伤，共置入椎弓根螺钉20枚，其中1例置入6枚螺钉，1例为2枚颈椎椎弓根螺钉加2枚胸椎椎弓根螺钉，3例为4枚椎弓根螺钉。

1.2手术方法

1.2.1手术显露手术在持续颅骨牵引下，俯卧于头颈架上，保持头颈处于中立位，切口自枕外隆凸至C7棘突，骨膜下剥离肌肉显露C2~C7棘突、椎板、侧块，直至侧块外缘。

1.2.2进钉点根据术前X线片、CT、CT三维重建图象确定进钉点。Abumi认为C3～C7进钉点为固定椎的上位椎的下关节突下端略下方侧块外缘内侧约5 mm处[1]。我们的经验认为，以九分区外上象限内个性化确定进钉点较为准确。

1.2.3扩孔置钉方法用2 mm磨钻于预定进钉点处将骨皮质磨出小凹，按预定进钉角度逐毫米扩孔，如遇阻力则适当调整方向，预定扩孔达椎弓中部（约20 mm左右）即停止扩孔，探测骨孔回壁均为骨性后置钉。并用C臂X光机作正、侧、斜位透视，沿原扩孔方向旋入螺钉，长度为22~32 mm，预弯并安装钛杆（图1~4）。

2 结果

本组共置入20枚螺钉，术中、术后无椎动脉损伤，无脊神经根损伤加重情况，术后X线片检查螺钉位置良好，无螺钉误置，内固定牢固。经过3～20个月随访，1例患者术后3个月因高位截瘫并发症死亡，4例患者固定良好，无断钉、断棒、螺钉松动退出等现象，骨折部位已达骨性愈合，有2例患者神经功能较术前有不同程度恢复。

3 讨论

下颈椎是指C3～C7，椎弓根是椎骨前后的连接部分，呈筒状，周围呈皮质骨，中间有少量松质骨，这一结构有利于螺钉坚强的固定。实验表明，颈椎椎弓根内固定稳定性明显优于前路AO钢板螺钉，椎弓根螺钉拔出力远大于侧块螺钉[2，3]。下颈椎椎弓根前外侧有椎动脉，内侧有脊髓，上下有神经根经过，椎弓根螺钉内固定可能发生脊髓、椎动脉、神经根的损伤等严重并发症。而下颈椎椎弓根形态学变异很大，这又增大了颈椎椎弓根螺钉内固定的风险和难度。为降低这些风险，提高置钉的成功率，有很多学者研究出了多种置钉方法，有Abumi法[1]、Ebraheim法[4]、管道疏通法[5]、“导航”技术引导置钉法[6]等。国人颈椎解剖与之不尽相同，以20枚颈椎椎弓根螺钉植入经验看，将颈椎侧块分九区，在外上象限内确定进钉点较为适宜。进钉角度需根据CT检查结果提示的角度个性化分析，C4～C7向内侧倾斜角度约30°～55°，受颈椎曲度及骨折后颈椎脱位影响，进钉角度与人体纵轴呈45°～95°夹角。

术中显露须充分，充分的显露可以减少对确定进钉点及角度的失误，以C2～C7做为一个整体判断，且可减少颈部皮肤、棘上韧带、肌肉对扩孔及进钉过程的影响。对于短颈的患者虽经充分显露，在扩孔中仍受颈部软组织限制，不能达到足够的内倾角度，需加开旁软组织切口，必要时需切除部分侧块旁软组织增加显露。对C5、C6操作中，需向尾侧倾斜约45°。在短颈患者中，器械会受到枕部阻碍，无法操作。我们试行提拉棘突，减少颈椎前凸的方法来减少需向尾侧的倾斜角度，避开枕部的干扰，按预定的角度扩孔置钉。

颈椎椎弓根螺钉三柱固定的稳定性优于其他颈椎内固定，在颈椎后路减压病例中仍可使用[7]，但其最大的危险是脊髓、神经根和椎动脉的损伤，其并发症的发生和手术操作方法有直接关系。术前对影像学资料进行充分分析，设计进行方向角度，术中充分暴露，准确确定进钉点，提高手术技巧均可以减少手术并发症的发生，取得良好的固定效果。

[参考文献]

[1]Abumi k, Iton H, Taneichi H,et al.Transpedicular screw fixation for traumatic lesions of the middle and lower cervical spine description of the techniques and preliminary report[J].J Spinal Disord,1994, 7(1):19-28.

[2]Lim TH,An HS,Koh YD,et al.Biomechanical Comparison of Anterior Versus Posterior of Unstable Cervical Spine Injures[C]. Paper Presented at the 14th Annual Meeting. Orthopedics Research society, New Orleans, 1998.

[3]Jones EL,Heller JG,Silcox H,et al.Cervical pedicle screw versus lateral mass screws anatomic feasibility and biomechanical comparison[J].Spine,1997, 22(9):977-982.

[4]Ebraheim NA,Xu R,Knight T,et al.Morphologic evaluation of lower cervical pedicle and its projection[J].Spine, 1997, 22(1):1-6.

[5]谭明生,张光铂,移平,等.管道疏通法置入颈椎椎弓根钉的研究[J].中国脊柱脊髓杂志,2002,12(6):405-410.

[6]田伟,刘波,李勤,等.透视及导航下颈椎椎弓根螺钉内固定术的临床应用经验[J].脊柱外科杂志,2003(1):15-18.

[7]Kotani Y,Cunningham BW,Abumi K,et al.Biomechanical analysis of cervical stabilization systems: an assessment of transpedicle screw fixation in the cervical spine［J］.Spine,1994,19(20):2529-2539.

（收稿日期：2007-12-02）

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