顽固高眼压性青光眼治疗的临床观察

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【摘要】 目的 观察治疗顽固高眼压性青光眼中的临床数据，探索治疗顽固高眼压性青光眼的临床经验。方法 在常规使用强力的降压措施后，在高眼压下对患者进行手术治疗。在手术患者中选取两组患者，分别进行常规小梁切除术或巩膜板层下巩膜条前房引流术，对术后眼压进行分析统计，比较两者的差异。结果 常规小梁切除术组或巩膜板层下巩膜条前房引流术组的两组患者术后眼压均比术前下降(P<0.01)。且常规小梁切除术与巩膜板层下巩膜条前房引流术相比，两者差异无显著性(P>0.05)。结论 顽固高眼压性青光眼的患者进行手术是必要的。术后眼压控制也能达到满意的效果。

【关键词】 青光眼；顽固高眼压

【Abstract】 Objective To investigate the clinical statistics in treatment of glaucoma with durative intraocular hypertension and to explore the clinical methods of therapy.Methods Some patients were randomly divided into two groups as trabeculectomy group and sclerocleisis group. The outcomes of intraocular pressure of two groups were compared.Results After surgery， the intraocular pressures of two groups were significantly decreased (P<0.01).There was no statistical difference between intraocular pressures with surgery of two groups (P>0.05).Conclusion It is necessary that the surgical operation of glaucoma patients with durative intraocular hypertension would be taken. The intraocular pressure had a satisfactory control with surgery.

【Key words】 glaucoma；durative intraocular hypertension

有学者［1］认为：青光眼患者，尽管利用各种降眼压药物治疗，但其眼压还保持在40～50mmHg或以上者，称之为顽固高眼压性青光眼。这类青光眼常常包括：新生血管性青光眼，无晶体或人工晶体性青光眼，滤过手术失败的青光眼，先天性及青少年型青光眼，葡萄膜炎性青光眼，角膜移植术后青光眼，外伤性青光眼，视网膜或玻璃体术后青光眼，虹膜角膜内皮综合征等。顽固高眼压性青光眼不仅局部病情复杂，而且患眼难以建立有效的滤过通道，最终导致滤过性手术失败。该类青光眼患者，由于术前、术中持续高眼压，所以手术难度大，术中、术后并发症多。

1 资料与方法

1.1 一般资料 顽固高眼压性青光眼患者82例122眼，男25例38眼，女57例84眼。病因：急、慢性闭角型青光眼36例，中央性静脉栓塞继发性青光眼9例，慢性虹膜睫状体炎继发性青光眼10例，慢性单纯性青光眼5例，白内障继发性青光眼10例，高血压或糖尿病致眼底出血继发性青光眼4例，眼外伤继发性青光眼8例。术前眼压在40mmHg以上。术前均经系统降眼压治疗无效。术式选择：常规小梁切除术59眼，巩膜板层下巩膜条前房引流术［2，3］40眼，小梁切除加晶体摘除或加人工晶体植合手术16眼，眼球摘除术3眼，睫状体冷冻治疗术4眼。术后眼压均控制在21mmHg以下。严重术中并发症：前房出血25眼，玻璃体前界膜破裂致玻璃体溢出6眼，驱逐性出血(本组病例之眼球摘除就是因此而致)3眼。术后并发症：前房积血43眼，虹膜后粘连23眼、玻璃体疝6眼，浅前房34眼。

1.2 方法 本组病例全部应用各种药物治疗24～48h或以上。局部用缩瞳药；1％Pilocarpine加 Timolol眼药水点眼，继发虹膜睫状体炎青光眼用散瞳剂，应用房水生成抑制剂Diamox加Soda口服，静脉滴入20％甘露醇或50％甘油，辅助用镇静药物等。眼压测量均用Schiots眼压计测定。全组所有患者均在高眼压下进行手术治疗。其中59眼选取了常规小梁切除术，40眼选取了巩膜板层下巩膜条前房引流术。手术后常规做眼压检查跟踪。

2 结果

选取常规小梁切除术组和巩膜板层下巩膜条前房引流术组两组患者，取其手术前眼压和手术后7～10天的眼压作比较分析。SPSS 13.0数据包分析如下。

2.1 59例患者小梁切除术前、术后眼压分布 见表1、表2。小梁切除术组患者共59例。术前眼压最高为81.78mmHg，最低为40.17mmHg，平均是53.39mmHg。术后眼压最高为18.86mmHg，最低为7.10mmHg，平均是12.21mmHg。 表1 常规小梁术前59例患者眼压分布

表2 常规小梁术后59例患者眼压分布

2.2 40例患者巩膜条引流术前、术后眼压分布 见表3、表4。巩膜板层下巩膜条前房引流术组患者共40例。术前眼压最高为87.99mmHg，最低为40.17mmHg，平均是55.02mmHg。术后眼压最高为17.10mmHg，最低为6.46mmHg，平均是11.26mmHg。

表3 巩膜条引流术前40例患者眼压分布

表4 巩膜条引流术后40例患者眼压分布

2.3 两组患者术前-术后配对t检验结果 见表5。分别取常规小梁切除术组和巩膜板层下巩膜条前房引流术组两组患者的术前和术后的眼压数据作配对样本的t检验，结果显示：两组的t检验的P<0.01，说明两类手术的术前、术后眼压的变化差异有显著性。也就是说术后眼压得到了明显的控制。

2.4 两组手术术后独立样本t检验结果 见表6。取以上两组手术的术后眼压作独立样本t检验，结果显示：两组样本的方差齐，而且P>0.05，两组样本差异无显著性。说明常规小梁切除术组和巩膜板层下巩膜条前房引流术组两组患者的手术方式对患者术后眼压没有产生差异性影响。

表5 两组患者术前-术后配对t检验结果

表6 两组手术术后独立样本t检验结果

3 讨论

3.1 顽固高眼压性青光眼的组织病理学机制［4］ 顽固高眼压性青光眼包含的情况十分复杂，导致难治的病因不尽相同。如：新生血管性青光眼中有新生血管生长因子；在无晶体性青光眼中有玻璃体释放的成纤维细胞刺激因子。但其组织病理学机制基本相同，即成纤维细胞的增殖和细胞外间质诸如胶原蛋白和糖胺多糖成分的合成，终于发生术区组织纤维化瘢痕，阻碍了房水的引流和扩散。

3.2 顽固高眼压性青光眼的治疗方法［4，5］

3.2.1 一般处理 包括术前抗感染治疗，减轻炎症及充血反应，如用皮质类固醇。术前使用必要的降压药。在葡萄膜炎性青光眼等术前局部滴用阿托品，可能对滤过性手术成功有利。手术尽量减少不必要的结膜虹膜扰动，不要广泛的烧灼止血。术后积极抗感染，如皮质类固醇及消炎痛等。

3.2.2 手术治疗 (1)睫状体冷冻治疗：是一种相对安全的睫状体破坏性手术。适用于绝对期或近绝对期的顽固高眼压性青光眼。该手术通过低温效应直接破坏睫状体上皮及血管系统，使睫状体上皮细胞达到轻度到中度坏死，术后仍保持一定水平房水生成，维持眼的主要生理功能。它是对睫状体的一种破坏性手术，使睫状上皮、睫状色素上皮、睫状体血供受到破坏来降低房水分泌，效果不能令人满意。(2)激光治疗：可直接破坏睫状体或间接引起葡萄膜炎，从而使房水生成减少，比其他睫状体破坏性手术如睫状体冷凝术，超声波治疗、电透热治疗等易于控制，并发症少。目前使用的方法有经巩膜睫状体光凝术、经瞳孔睫状体光凝术、眼内激光睫状体光凝术。(3)人工引流植入物术：它将人工引流植入物设计在前房和结膜下或Tenon下间隙之间。现代前房引流物植入术是将引流物硅胶管一端植入前房，引流盘植入到赤道部或以后的结膜Tenon囊腔下。在该处形成一个潜在的房水扩散集液池，达到有效控制眼压的治疗目的。它适用于易发生滤过道瘢痕化的青光眼，这种人工引流装置有Sehaket、Aolteno、Joseph植入物和Krupin-Denver活瓣等。该种手术是手术治疗中相对最安全和有效的手段。在眼压控制后，可发现虹膜新生血管自行消退，眼压的下降改善了眼球内的血供和氧供状况，致使毛细血管生长因子的产生和释放减少。应该强调：青光眼减压阀的压力控制与设计标准有一定的差距，应引起临床医生注意。(4)睫状体超声治疗：它是近年来治疗顽固高眼压性青光眼的一种新方法。该方法是将高能量的超声波聚焦在睫状体部位，破坏睫状突的房水分泌功能，使局部睫状体脱离，治疗区域巩膜变薄，产生穿透巩膜的微滤过，以治疗顽固性青光眼。因该技术需一定的设备要求，故其手术效果及并发症不太明了。上述睫状体的破坏性手术均适用于绝对期或近绝对期顽固高眼压性青光眼，对于视功能尚好或单眼残存视功能者应慎用。(5)玻璃体切割术：玻璃体切割联合引流物植入或小梁切除、晶体切除等手术，可提高手术成功率，减少并发症。

3.2.3 药物调节 为了减少滤过性手术后的瘢痕化，国内外眼科专家进行了广泛的实验和临床研究，应用不少药物来抑制术后瘢痕的形成。(1)丝裂霉素C(mitomycin C，MMC)： MMC的作用机制是破坏DNA的结构和功能，抑制增殖期细胞的DNA复制，并抑制DNA依赖性RNA合成，从而有效地抑制成纤维细胞的增殖，阻止成纤维细胞产生胶原物质，减少青光眼手术滤过口的瘢痕化，提高手术成功率，但不同学者应用的MMC浓度和放置时间不等，多数认为0.2mg／ml置5min较为理想。副作用及并发症有低眼压、低眼压性黄斑病变、角膜上皮缺损、角膜内皮毒性及白内障形成。低眼压性黄斑病变的特点为黄斑区有视网膜脉络膜皱褶，脉络膜增厚，囊样增厚、变性，血管扩张，视网膜外层细胞丧失；处理方法有配戴治疗性接触镜，三氧醋酸或激光烧灼滤过泡，滤过泡自身血注射，滤过泡修补等，时间一般应在4周后。(2)5-氟尿嘧啶(5-FU)：5-FU为抗嘧啶类药，在体内转化后与脱氧胸苷酸合成酶形成共价结合，干扰DNA合成，从而抑制细胞生长。一般用药方法是在术后2周内连续多次结膜下注射5-FU。(3)干扰素α-2b：干扰素α-2b抑制结膜下成纤维细胞表皮生成因子受体表达，能减少瘢痕中胶原形成，降低房水蛋白。(4)高三尖杉酯碱：高三尖杉酯碱能有效地应用于青光眼滤过性手术，毒副作用较5-FU轻，同时在长期随访中应警惕有滤过泡相关性眼内炎感染的可能。(5)组织型纤溶酶原激活剂（tissue plasmiogen activator，t-PA)：用t-PA和5-FU多相脂质体联合应用抑制兔青光眼滤过术后术区瘢痕形成，发现联合用药组明显优于单一用药组。

3.2.4 生物膜及羊膜的应用 用羊肠衣铺于实验家兔眼的巩膜瓣下，发现术后第1～5周实验组眼压明显低于对照组(P<0.05)。第8周以后实验组功能性滤过泡存留比率高于对照组，认为生物膜在家兔小梁切除术可防止滤过泡粘连，保证降低眼压的作用，无严重并发症发生。近年来，有学者应用小梁羊膜移植联合小梁切除术［6］治疗顽固高眼压性青光眼患者，取得一定的疗效。小梁羊膜移植联合小梁切除术是一种新设计的抗青光眼滤过性手术方式。临床应用中证实，保存的人羊膜可减轻炎症反应，抑制纤维组织增生或新生血管形成，羊膜抑制结膜下纤维化的机制并不十分清楚，由于羊膜在巩膜上形成连续性胶原薄垫片。它可能首先具有抑制结膜下纤维化机械屏障的功能，近年来，有研究指出羊膜能消除炎症及瘢痕，重建正常上皮表型的一个重要原因是羊膜基质对成纤维细胞表达因子具有调节作用。羊膜移植具有以下特点：（1）羊膜有抑制结膜下纤维化的作用；（2）羊膜具有抗黏附作用；（3）羊膜具有抗病原微生物的功能，与其他移植物相比，术后感染的机会大大减少；（4）保存的人羊膜无抗原性，避免了术后排斥反应的发生；（5）羊膜获取比较容易，应用性几乎不受限制，且保存比较方便。

3.3 小结 在本组病例中，因条件所限，没有进行人工引流植入物术和羊膜植入术，使用了相对简单的巩膜条作引流。同时，由于患者流动性大，以及经济条件所限，对患者的术后眼压观察仅为术后7～10天。术后统计结果表明，常规小梁切除术组和巩膜板层下巩膜条前房引流术组两组患者的术后眼压差异无显著性（P>0.05）。但两组手术的术前、术后眼压变化则差异有非常显著性(P<0.01)。本组病例的临床资料显示：顽固高眼压性青光眼在高眼压下行抗青手术是必要的、切实可行的、疗效是肯定的。尽管高眼压下行抗青手术的并发症发生率较高，但是只要熟练而巧妙地使用各种手术技巧，大多数手术并发症是可以避免的。

【参考文献】

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