脑室内尿激酶灌注治疗严重脑室出血
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【摘要】 目的 探讨脑室内尿激酶灌注治疗严重脑室出血的治疗效果。方法 对12例自发性脑室出血采用脑室引流及尿激酶灌注治疗,常规脑室额角进行穿刺,脑室内注入5 ml溶1万单位尿激酶的生理盐水,2~3次/d。灌注后夹闭引流管2~4 h后再开放,连用3~4 d。引流管放置3~7 d,平均5 d。如脑室引流液逐渐澄清,临床症状稳定,可闭管观察24 h,临床症状无恶化,拔除引流管。结果 12例中治愈7例,好转3例,死亡2例。治疗有效率83.3%,病死率16.6%。未发现再出血与颅内感染。结论 我们认为脑室引流、尿激酶灌注治疗自发性脑室出血,具有高效、安全、操作简单的优点。保证引流通畅是获得较好疗效的关键。
【关键词】
脑室引流;尿激酶;脑室出血
DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.01.168
作者单位:014010内蒙古包头市中心医院神经外科
我院2000年12月至2008年12月以来采用脑室引流及尿激酶灌注治疗严重自发性脑室出血12例,效果较好。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 12例中男8例,女4例,年龄38~56岁。原发性脑室出血3例,继发性脑室出血9例(高血压性脑出血破入脑室、尾状核头部脑出血4例,丘脑部脑出血3例,豆状核部脑出血2例)。全脑室出血(双侧侧脑室及三、四脑室均有积血)3例。部分脑室出血(一侧侧脑室出血及三、四脑室均有积血)9例。
1.2 临床表现 患者均为突然起病并有头痛、呕吐12例,术前有不同程度意识障碍(其中深昏迷3例,中度昏迷2例,浅昏迷4例,意识模糊3例)。有脑疝体征者3例。1例有去大脑强直发作,5例有不同程度偏瘫,1例有双侧瘫痪,7例有双侧病理征,均为脑膜刺激征。
1.3 治疗方法 主要为脑室引流及尿激酶灌注。脑室穿刺按常规脑室额角进行穿刺。但有时须根据CT所示血肿压迫、中线移位及结构改变加以适当调整穿刺点。常规选择健侧侧脑室穿刺,将脑室引流管置入侧脑室内,外接一次性引流袋,保持引流管最高点距离脑室水平线上10~20 cm,同时脑室内注入5 ml溶1万单位尿激酶的生理盐水,2~3次/d。灌注后夹闭引流管2~4 h后再开放,连用3~4 d。术后2~7 d内进行第2次CT复查,视CT检查情况及引流脑脊液性状调整尿激酶用量。引流管放置3~7 d,平均5 d。如脑室引流液逐渐澄清,临床症状稳定,CT示脑室内血肿明显减少或消失,第三、四脑室,中脑导水管和室间孔已通畅,可闭管观察24 h,临床症状无恶化,即可拔除引流管。
1.4 结果 9例昏迷患者术后24 h清醒4例,其中术后2 d清醒2例,3 d清醒1例,余2例未清醒。12例中治愈7例,好转3例,死亡2例(均为未清醒者)治疗有效率83.3%,病死率16.6%。未发现再出血与颅内感染。
2 讨论
脑室出血起病急、病情重、病死率高,国内报道病死率为14%~83.3%[1]。脑室出血造成患者死亡的主要原因是由于脑室内积血造成脑脊液循环通路受阻,急性梗阻性脑积水导致颅内压在短时间内骤然升高,脑组织严重受压致使脑深部结构破坏,患者在短时间内死亡[2]。及时行脑室外引流可有效缓解脑室扩张及颅内高压,减轻脑组织及脑干的继发性损害,而尽早清除脑室内的积血是提高救治成功的关键。本组患者采用脑室外引流、尿激酶灌注治疗,较好地解决了这一问题,使病死率下降到16.6%,与文献所载14%~83.3%的病死率相比,本组疗效较好。通过本组病例观察,我们亦认为脑室引流进行得越早意识障碍恢复得越快,抢救成功的机会越大,预后越好,致残率越低。
单纯采用脑室外引流虽可引流出部分脑室内积血但仍有大量血凝块残存,阻塞引流管使引流不畅或使脑脊液循环受阻,从而使颅内压再次升高;同时由于血肿溶解吸收一般需3周时间,引流时间过久增加颅内感染机会。近年来由于尿激酶的应用[3,5],明显加快脑室内积血清除的时间,提高了救治的成功率。
引流部位一般应选择含血量少的一侧或健侧侧脑室引流,这样可避免较大血块对引流管的堵塞,保证了引流通畅,同时病灶侧可能有病理性血管,避免病灶侧也防止了再出血。另外巨大血肿的压迫往往使同侧脑室受压变窄,中线结构移位,穿刺很难成功,即使成功,由于血块较多,往往又引流不通畅,难以奏效。对于全脑室出血的患者,可行双侧引流,必要时可在病灶侧注入溶有尿激酶的生理盐水,并用温盐水进行脑室冲洗,以加速血性脑脊液的尽快排出。
保证引流是关键。临床工作中存在引流不畅的原因往往与头部的位置、进针的角度和脑内正常结构由于出血而发生了改变有关。可在颅脑CT平扫下变动引流管位置予以解决,如果是血凝块堵管,用溶有尿激酶的生理盐水反复冲洗可使之通畅,不必重新处理。本组病例均为细孔细管引流,由于定时灌注尿激酶,未发现因管细而引流不畅,得到了与粗孔粗管引流一样的效果,避免了粗孔引流损伤的、感染机会多的弊端。
防治颅内感染:本组病例脑室引流后均常规应用青霉素预防感染,并每天作脑脊液检查,严格无菌操作规程,避免引流管漏液和逆流,复查CT时夹闭引流等都是预防感染的重要环节。综上所述,脑室引流、尿激酶灌注治疗自发性脑室出血,具有高效、安全、操作简单的优点(床边即可进行)。由于脑室出血的患者原发出血部位多在邻近脑室的丘脑、尾状核等处,穿刺脑室时脑实质相对破坏少,只要挽救了急性期患者的生命,生存质量亦高。
参考文献
[1] 吴承远,刘玉光.临床神经外科学.人民卫生出版社,2001:563.
[2] Brott T,Broderick J,Kothari R,el al.Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage.Stroke,2007,28(1):15.0
[3] 孙茂林,张杰,胡忠春.脑室内灌注尿激酶与非灌注尿激酶治疗原发性高血压脑室出血的比较分析.医学研究杂志,2006,3(3):83.
[4] 王光明,袁先厚,楚胜华,等.不同方法脑室外引流治疗重度脑室出血的对比研究.华中医学杂志,2006,30(3):169.
[5] 李晓卫,焦保华.脑室内出血治疗的实用性探讨.中国急救杂志,2006,4(4):300.