类风湿关节炎双膝关节置换术患者的护理(全文)

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关键词类风湿性关节炎关节置换术康复护理效果

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.308

类风湿关节炎(RA)是以关节病变引起肢体严重畸形，关节滑膜炎及浆膜、心肺、皮肤、眼、血管等结缔组织广泛性炎症为主要表现的慢性全身性自身免疫性疾病。主要以关节滑膜炎持久反复发作，导致关节内软骨和骨的破坏，关节功能障碍，甚至残废。2008年1月～2011年3月收治类风湿关节炎患者30例，入院后完善术前检查后行双膝关节置换术，经过术前术后精心治疗和护理并积极进行康复训练，患者收到良好的临床效果，膝关节功能恢复正常，生活质量得到有效改善。

临床资料

2008年1月～2011年3月收治类风湿关节炎患者50例，男22例，女28例，年龄35～72岁，平均61.5岁。病程10～16年，平均12年。患者均无明显诱因开始出现双膝关节疼痛、肿胀，曾多处就医，诊断为类风湿关节炎，并按此病治疗，具体用药均不详。入院前1～2年双膝疼痛肿胀加重，并伴有双腕关节疼痛肿胀畸形，指关节晨僵，其中22例双膝关节疼痛肿胀畸形加重，不能行走。查体：双侧膝关节浮髌实验阳性，髌骨加压研磨实验阳性，关节活动有摩擦感，关节周围压痛阳性，其中5例伴有双踝关节轻度肿胀压痛、活动不受限，21例伴有双腕腕掌关节挠侧偏斜、局部压痛。X线检查结果示，双膝关节间隙变窄，关节面不光整，软骨下大小不等囊状骨质破坏，关节周围骨质增生，骨赘增生，髌骨关节面模糊，18例左膝内翻，13例右膝外翻畸形并双腕关节间隙变窄，关节骨质破坏模糊，腕关节挠侧偏斜畸形，指间关节稍增大。积极完善术前检查，择期在腰麻加连续硬膜外麻醉下行双膝人工关节置换术，经治疗护理和积极康复训练，住院25～30天，随访4个月～2年，患者均已独立行走，膝关节功能良好。

护理

术前评估及处理方法：⑴精神心理准备：患者因长期被病痛折磨，表现为“类风湿人格”［1］，主要表现在情绪消沉不稳、意志力弱、负罪感，甚至绝望无助感，这样的人格特点使患者在术后不能很好地配合医务人员进行积极地康复锻炼，因此对于合作态度较差、精神状况不佳的情况，采取了以下措施：①通过图片、讲解等方式向患者传输疾病相关知识，让患者建立通过积极治疗例如手术可以成功治愈该病的认识，鼓励患者勇敢面对疾病，并树立战胜疾病的信心。②向患者介绍成功病例，利用老患者谈心的方式，由医护人员暗示患者术后锻炼的艰苦性，使患者有充分的心理准备；③与家属积极沟通，了解患者的生活习惯及性格等，取得家属的支持和协助。⑵皮肤准备：因患者长期患有类风湿性关节炎，长期应用皮质类固醇药物，皮肤菲薄，抵抗力低，愈合能力差，静脉壁脆弱、静脉变细且充盈差。因此手术前3天开始皮肤准备，每天温水擦洗皮肤2遍后再用稀碘液清洗2遍，并以0.75%碘酒及75%酒精消毒手术区皮肤，并用无菌巾包裹。术前即用软套管针穿刺后保留套管针，以避免术中及术后反复穿刺的痛苦，保证输液和输血通畅。⑶肌力训炼：在患者住院第3天就开始指导其进行股四头肌功能锻练，即直腿抬高训练，具体方法：患者仰卧床上，膝关节保持完全伸直，两腿平放床上，下肢慢慢抬起与床面成45°角，于几秒钟后缓缓放下，训练强度以患者能耐受为宜，一般每2小时1次，每次持续5～10分钟。向患者讲清股四头肌锻炼的重要性，使患者很好地配合医务人员进行训练，为术后能及早抬起下肢，促进功能康复打下良好基础。⑷饮食护理：指导患者进低脂肪低蛋白富含维生素食物，多食蔬菜水果。在保持清淡食品摄入的同时也适量补充营养食品，以增加机体抵抗力。手术前晚10时后禁食，12时后禁水。⑸排便护理：患者手术后3～5天内必须限制活动卧床休息，为防止患者术后出现不习惯排便或惧排便现象，应对患者进行卧床排便排尿训练。术前保留尿管。⑹药物血液准备：术前1天做相应药物的过敏试验，抽取血标本做血型鉴定，根据医嘱备400ml红细胞和200ml血浆。并邀请风湿性关节炎治疗专家会诊，于术前1天及术后2天用5%葡萄糖注射液500ml加氢化可的松注射液50mg静滴，预防肾上腺皮质功能抑制或不全。

术后护理：①将患者安排在单人房间，指定责任护士专人护理，密切观察患者病情变化和意识状态。每小时测P、R、BP及手指血氧饱和度1次，直至病情稳定。并给予氧气吸入2L/分。②患肢抬高护理：患者患肢术后血液回流不畅，易出现肿胀现象，在临床护理中，应用软垫将患者患肢抬高20cm左右，使患者膝关节保持伸直状态，以促进患者患肢血液回流，避免肿胀发生。③术后用冰袋冷敷术区24小时左右，为保持敷料干燥，注意定期更换毛巾和冰袋。保持室温22～24℃，给患者保暖。④注意保持术区引流管通畅，密切观察伤口渗液情况以及引流液的颜色、性质和量。引流管要固定稳妥并低于伤口平面，防止脱管及逆行感染。经常挤压引流管防止堵塞，确保引流管通畅。如引流量较多时，应立即通知主管医生进行处理。如渗血较多时应及时更换敷料。⑤术后应密切注意患者双下肢皮肤颜色、温度、足趾活动及末梢血液循环情况、避免患者术后由于包扎过紧等原因而出现下肢血液循环障碍。⑥术后6小时即可进食，给予低脂、高蛋白高维生素、高纤维素、易消化食物以增加营养，促进伤口愈合，并预防便秘。⑦麻醉消失后患者会感觉双膝关节疼痛，可以应用镇痛泵或给予止痛药物以缓解疼痛，如盐酸曲马多缓释片、塞来昔布胶囊等。

康复训练

术后第1天开始协助患者行直腿抬高锻炼(股四肌锻炼)及踝关节背屈运动。指导患者行绳肌静态收缩锻炼，每次5秒钟，每10次1组。双下肢交替进行，可促进血液和淋巴回流，消除肿胀，防止术后黏连引起关节僵硬。

在术后第2天，协助指导患者进行直腿抬高运动，帮助其锻炼恢复股四头肌功能。患者通过有计划的、逐步增加活动量的直腿抬高运动，可有效防止改善患者股四头肌萎缩现象，从而获得更好的临床疗效。

术后第3天可行患肢CPM机持续被动运动，CPM机是有规律的被动运动，可促进静脉和淋巴回流，能预防深静脉血栓形成［2］。训练量由小到大，循序渐进，以患肢无不适为宜，并适当休息。起始角度0°，终止角度30°，每次30分钟，2次/日，频率由慢到快，以后每天逐渐增加10°左右，在1周内达到或接近90°，术后2周可达到120°。

于患者术后第4天，指导其进行膝关节主动屈伸锻炼以锻炼患者膝关节活动功能［3］，恢复其活动度，锻炼幅度及强度应与CPM机同步，以此同时加强患者直腿抬高训练。

一般情况下术后第5天在病情许可的条件下可下地站立，并逐渐延长时间。因患者做双膝关节置换术，为防止过早负重会加重膝关节内创反应，所以延迟下地站立时间。开始时可在床侧进行弯腿练习，协助患者坐于床边自然放松，患肢凭借重力慢慢垂到床下，基本上能达到70°，然后用手稍用力帮助向后压患肢，即可增加屈膝角度，用力大小以能够忍受为度，并坚持几分钟。或在床上进行开链式功能锻炼。

术后9～10天为防止患肢出现伸展滞缺，协助患者做如下功能锻炼：将患肢足跟垫高10cm，把双手自然放于膝关节处，利用双手的重量对患膝关节进行下压，每次坚持10分钟以上，每隔2小时训练1次，使膝关节被动伸直，可由家属协助完成。

术后3周可恢复患肢负重能力。患者可借助步行器做行步状态训练和下蹲姿势练习。训练患者平衡能力，进一步改善关节活动范围，同时增加日常生活活动能力训练。要注意安全，防止意外创伤和骨折。同时要注意加强患者伸膝功能的锻炼。

出院随访及定期复诊

出院时告知患者注意休息，避免过度疲劳，防止受凉感冒，加强营养，多食富含纤维素、高维生素、高蛋白的食物，如鸡、鱼、瘦肉、新鲜水果、蔬菜；定期到医院复查，每周电话随访1次至术后4个月，了解患者功能锻练情况，适时进行康复指导，患者均已独立行走。术后4个月～1年内每个月随访1次，1年后每季度随访1次，患者膝关节活动良好，功能恢复正常，双踝、双腕及诸指关节疼痛肿胀较前明显减轻，患者精神及情绪很好，均能做一些日常生活劳动，对以后生活质量充满信心和希望。

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类风湿关节炎双膝关节置换术患者的护理

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