顽固性心力衰竭临床综合治疗体会
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[摘要] 顽固性心力衰竭临床上属难治性心力衰竭,临床常规治疗常不能收到良好效果。本文通过分析顽固性心力衰竭的临床特征和临床处理原则,分析小剂量联合多途径用药治疗心力衰竭的临床应用,探讨顽固性心力衰竭联合用药的效果及临床用药的选择。
[关键词] 顽固性心力衰竭;综合治疗;联合用药
[中图分类号] R541.6[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)03(b)-151-02
顽固性心力衰竭是指症状持续,且又对各种传统的治疗反应差的充血性心力衰竭,又称难治性心力衰竭。主要见于终末期的严重器质性心脏病,但也有心外因素,各种并发症或治疗本身所致。少见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄或关闭不全需要换瓣的患者、大面积心肌梗死合并室壁瘤的患者、扩张型心肌病、分流量大的先天性心脏病患者等。
1顽固性心力衰竭的临床特征
①常是全心衰竭的患者。②既有左室收缩功能不全,还伴有左室舒张功能不全。③持续心率快,稍加洋地黄剂量则易出现洋地黄中毒。④顽固性水肿,且常伴有胸腔积液、腹腔积液、水电解质紊乱、低钾、低镁或稀释性低钠血症。⑤心源性肝硬化,低蛋白血症,继发醛固酮增多。⑥倦怠乏力、肢体厥冷、发绀、血压低、脉压小及少尿,提示心排血量明显减低。⑦或有心动过缓、高度房室传导阻滞、预激综合征等心律失常。⑧伴有肺部感染,或是感染性心内膜炎是心力衰竭加重的因素之一。
2顽固性心力衰竭的临床处理原则
①处理顽固性心力衰竭应包括去除引起顽固性心力衰竭的不同诱因。②针对心排血量低,合理地选用洋地黄类制剂,以速效、小剂量的静脉制剂为佳。③对舒张功能障碍的心力衰竭,适当选用小量β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂,改善左室舒张功能。④对现有心肌收缩功能障碍和心舒张功能障碍的心力衰竭,可增强心肌收缩功能,亦可改善心肌舒张功能。⑤分析心力衰竭患者的血液动力学改变类型,分别选择不同的血管扩张剂,改善心脏负荷。⑥心动过缓的心力衰竭,轻者可采用非洋地黄类正性肌力作用的药物治疗,如多巴酚丁胺既可强心,又可增快心率。对伴有Ⅲ度房室传导阻滞的患者或病窦患者考虑安装起搏器。⑦对急性顽固性心力衰竭患者可采用主动脉内气囊反搏治疗。
3顽固性心力衰竭临床用药
3.1洋地黄的用量与选择
地高辛是一种有效、安全、使用方便、价格低廉的心力衰竭治疗的辅助药物。由于地高辛对心力衰竭病死率的下降没有作用,因而不存在推迟使用会影响生存率的可能性,因此,早期应用地高辛并非必要[1]。建议先使用那些能减少死亡和住院危险的药物(ACE抑制剂和β受体阻滞剂),如果症状仍持续存在,则加用地高辛[2]。
地高辛的血药浓度2.0 μg/ml可能为过量;由于个体差异或心肌条件不同,对洋地黄的耐受量就不同,如低钾,低钠心肌广泛炎症,急性大面积缺血,心脏舒张功能不全,尽管地高辛血药浓度不高,单纯给洋地黄类强心药物治疗不但效果不好,反而可使病情加重;胃肠道淤血严重者,口服洋地黄类制剂,吸收差,常静脉小剂量分次给药,心肌条件差,用洋地黄类药物治疗量与中毒量相接近,安全范围不易掌握,只好用其他正性肌力药物和血管扩张剂代替。
3.2利尿药的用量与选择
许多对照试验证明,利尿药物能够增加心力衰竭患者的尿钠排泄,减轻液体潴留的体征。这些短期研究均表明在开始利尿剂治疗后数天内,就可降低颈静脉压、肺淤血、腹腔积液、外周水肿和体重。观察还证明,利尿剂治疗能改善心力衰竭患者的心功能、症状和运动耐量,但单一利尿剂治疗不能保持长期的临床稳定。至今尚无利尿剂治疗心力衰竭的长期临床试验,因此,利尿剂对心力衰竭患者病死率和患病率的影响还不清楚。不过,多数心力衰竭干预试验的患者均同时服用利尿剂。所有这些观察均证明,对有液体潴留的心力衰竭患者,利尿剂是任何一种有效治疗策略中的必不可少的组成部分,但单一利尿剂治疗是不够的。
限钠饮食与过度利尿可导致低钠、低钾,低钠或限钠不够,活动量未适当控制,利尿效果不佳,因此在治疗顽固性心力衰竭长期应用利尿剂时要随时查血清钠、钾、镁、钙含量。长期利尿,可伴继发性醛固酮增多及抗利尿素增多,应合用螺内酯;顽固性心力衰竭后期合并心源性肝硬化,可导致低蛋白血症或肝肾功能不良,水肿较重只是利尿效果欠佳,可适当选用人体白蛋白补充,心排血量减少,尿少,血压低,脉压小,加之限钠和胃肠道淤血进食不好,会使循环血量减少。用利尿剂会进一步降低血压,影响肾血流与心排血量,应选用小剂量多巴胺,也可选择性地扩张肾小动脉起利尿作用。
3.3血管扩张剂的应用
根据血流动力学的改变特点选用血管扩张剂[3]。左室充盈压高选用小静脉扩张剂,如果左室充盈压正常的心力衰竭,选用小静脉扩张剂,反而会使心排血量进一步降低;左室充盈压高度增高,可选用小动脉扩张剂,改善外周阻力;左室充盈压与外周阻力有明显增高者,可选用扩张小动脉和小静脉扩张剂。
3.4醛固酮拮抗剂
心力衰竭患者短期应用ACE抑制剂时,可降低血ALD水平,但长期应用时,血ALD水平却不能保持稳定、持续的降低,即所谓“醛固酮逃逸现象”(ALD escape)。高血压患者,应用ACE抑制剂数月后,血ALD水平即上升。心力衰竭患者,ACE抑制剂可快速降低血ALD水平,但长期应用作用微弱,仅降20%左右,且个体差异大,血ALD水平波动范围大。即使ACE抑制剂能降低静息ALD水平,亦不能防止运动后Ang Ⅱ和ALD水平的升高[4]。因此,如能在ACE抑制剂基础上加用醛固酮受体拮抗剂,能进一步抑制ALD的有害作用,可望有更大的益处。
笔者根据30余年临床体会,总结出在治疗顽固性心力衰竭时要小剂量联合多途径给药,收效较好。
[参考文献]
[1]戴闺柱.慢性收缩性心力衰竭治疗建议[J].中华心血管病杂志,2002,30(1):7-23.
[2]尚延忠.心力衰竭的临床进展-第三节 慢性收缩性心力衰竭的药物治疗(下)[J].中华医学信息导报,2002,17(15):20-21.
[3]戴闺柱.醛固酮受体拮抗剂与心力衰竭[J].中国医药导刊,2001,3(4):274.
[4]罗明. 心力衰竭的规范化药物治疗[C]//第四届国际心脏大血管手术及介入治疗研讨会论文集2006.
(收稿日期:2010-01-28)