老年患者误吸的相关因素与护理干预
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摘要：误吸是指进食（或非进食）时在吞咽过程中有数量不一的液体或固体食物（甚至还可以包括分泌物或血液等）进入到声门以下。误吸可以是毫无知觉地发生（无症状），或有先兆（有症状），大约有50%～70%的患者多是在毫无知觉的情况下发生。老年人由于生理机能的退化、疾病的影响等原因极易造成误吸。误吸是导致患者肺部感染的主要因素，而肺部感染导致的呼吸衰竭又是造成高龄老人死亡的重要原因之一。误吸不仅影响老年患者的生存质量，还严重威胁患者生命。
1 误吸的相关概念
误吸是指进食（或非进食）时在吞咽过程中有数量不一的液体或固体食物（甚至还可以包括分泌物或血液等）进入到声门以下。是由于吞咽动作无力，食物吞咽不完全，残留于咽部的食物随呼吸进入气管，或由于吞咽反射动作失调、气管闭锁所致。
老年人由于生理机能的退化、疾病的影响等原因极易造成误吸。误吸是导致患者肺部感染的主要因素，而肺部感染导致的呼吸衰竭又是造成高龄老人死亡的重要原因之一。误吸不仅影响老年患者的生存质量，还严重威胁患者生命。误吸窒息若救治不及时可引起死亡。
2 临床资料
我科2014年4月～2015年4月156例老年患者进食状况及误吸进行观察，报告如下。156例老年患者中，男129例，女27例，60～70岁23例，71～75岁24例，76～80岁50例，81～85岁39例，85岁以上20例，患1～2种常见慢性病者60例（38.46%），患3种以上疾病者96例（61.54%），主要慢性病为心脑血管疾病，老年痴呆，糖尿病，慢性阻塞性肺部疾病等。
3 结果
156例老年患者中，有86例曾发生过误吸，发生率为55.13%，86例曾发生过误吸患者的年龄，分别为60～70岁8例，71～75岁11例，76～80岁28例，81～85岁25例，>85岁14例。
4 误吸的相关因素
4.1年龄 误吸发生的风险随着年龄的增大而增大，据赵丽蓉等[1]对114例80岁以上的住院患者误吸异物发生情况及相关因素分析表明，误吸的发生率为57.9%，有研究表明，误吸的发生与年龄呈正相关。在对年龄从13～105岁的714例患者进行调查中发现，年龄大1岁者的误吸发生率是小1岁者的1.084倍[2]。所以高龄是老年人误吸的重要因素之一。
4.2生理因素 吞咽动作经过一系列的神经肌肉的反射性活动，一般为0.2～0.5 s，最多也不超过1 s。而随着老年人组织结构衰老和功能减退时较易发生误吸。与之相关的生理改变有：①老年人口腔黏膜萎缩变薄，神经末梢感受器的反射功能渐趋迟钝；②老年人协调功能不良，吞咽反射降低，减弱了防止异物进人气道的反射性动作，容易发生食物误吸。
4.3进食 不同的进食发生误吸的风险不同。平卧位居首位，其次依次为抬高床头进食，进食后30 min平卧，抬高床头进食，进食后60 min平卧；抬高床头进食，进食后90 min平卧。发生误吸率最低的为坐位。
4.4鼻饲 长期留置胃管的鼻饲患者消化道的生理环境发生改变，异物的刺激使呼吸道和口腔分泌物增加；胃管的留置导致食管相对关闭不全，同时又进一步减弱咽反射，胃内容物易反流至口咽部经气管造成误吸。同时反流和误吸的发生率高低与胃内容物量呈正相关，残留量200 mL，误吸率达25%～40%。
4.5疾病 据苏艳[3]研究表明，引起老年人误吸的疾病主要有：①颅脑病变。如颅内肿瘤、颅脑外伤、脑血管病变、脑干受损、颅内压升高、帕金森病、癫痫等。②神经肌肉病变。如急性感染性神经炎、喉神经受损、多发性肌炎、多发性皮肤炎、重症肌无力等。③咽喉及其邻近部位病损。如声带麻痹、喉外伤、咽喉及头颈部手术等。④其他相关病因。食管蠕动障碍，胃、食管反流，全身麻醉、缺氧、昏迷或意识丧失。⑤呼吸道慢性感染[4]如慢性喘息性支气管炎患者，呼吸道分泌物多，冷空气运动、进食等是老年人哮喘发作的诱因，哮喘发作时气道阻力增加以致痉挛，进食到口、咽部的食物或返流的胃内容物不能及时咽下或吐出而误吸入气管内，阻塞呼吸道引起窒息。喉腔黏膜长期受炎症刺激必将影响喉的呼吸、发声和吞咽保护功能，加上老年人肺活量下降，肺的顺应性降低以及肺表面活性物质减少容易发生误吸而引起吸人性肺炎。又因老年人的免疫功能低下咳嗽反射减退，排除异物的能力较弱，误吸入少量分泌物或食物，就容易引起肺部感染，而肺部感染又可增加误吸的发生率，从而形成恶性循环。
5 护理干预
5.1加强对老年人误吸的预防和护理 临床上要对老年患者进行评估和筛查，应将合并有脑血管病变、老年性痴呆、帕金森氏病、慢性阻塞性肺疾病、生活不能自理、建立人工及鼻饲的患者列为误吸发生的高危人群。高度重视评估存在的误吸危险因素。对于脑血管老年性痴呆吞咽困难免进食汤类流质（包括水）及干硬食物，应将食物做成糊 状，进食中不宜说话，防止呛咳，若出现呛咳现象，立即停止进食，使其侧卧位，鼓励咳嗽，轻叩背部，将食物颗粒咯出，进食后要保持坐位或半卧位30 min以上。口腔、咽部的细菌是老年人感染吸入性肺炎的重要危险因素，因而要注意鼻、咽、口的卫生，每日3餐饭后漱口，用清水清洁鼻腔。不能刷牙漱口的患者，做口腔护理，2次/d。
5.2采取合适的进食 对于意识清楚的老年患者应尽量采取坐位或半卧位，颈部轻度屈曲，进食后，不要立即躺下，保持此种姿势30°～40°[5]。意识障碍者，取侧卧位，保持气道通畅或头偏向一侧，以免发生误吸。嗜睡者，宜在餐中和餐后保持坐位。卧床患者应床头抬高30°～40°。床头角度40°～60°。是比较安全的。鼻饲后且保持半卧位60 min[6]。可以很大程度的减少误吸的发生，提高老年患者的生命质量，减少病死率有重要意义。
5.3鼻饲患者预防误吸的措施 有报道，未实施护理干预的危重卧床患者鼻饲并发吸入性肺炎发生率为10%[7]。只有对鼻饲患者反流及误吸进行了全方位的评估、预防和严密监测， 针对不同患者的不同情况制订护理方案，指导临床护理实践，才能减少患者喂养过程中并发症的发生[8]。对于严重吞咽困难，呛咳及昏迷的危重患者，应及早给予胃管鼻饲，避免误吸的发生，护士注意鼻饲后勿立即进行刺激性较强的操作，避免立即更换，动作轻柔，避免口腔及咽部分泌物勿吸，对于鼻饲患者，要保持鼻饲管正确的位置，测量鼻外部胃管的长度做好标记；通过回抽确定胃残余量，一般认为不应大于100 ml或150 ml。有些药物如西利等可促进胃排空，降低胃残余量，减少误吸发生。同时要加强对患者、家属及照顾者进行预防误吸的健康教育，将对减少老年人误吸的发生有着重要意义。
5.4积极治疗原发病 积极配合医师治疗患者的原发心脑血管疾病、肺部疾病等，尤其对并发呼吸道感染的患者。原发病的治疗对维持正常吞咽，避免误吸起到重要作用。
5.5选择合适的食物 对于易发生呛咳和吞咽困难者，食物应以半流质为宜，如粥、蛋羹、菜泥、烂糊面等干饭、面包、饼干等容易引起吞咽困难的干食，以及黏性较大的年糕或粽子等应尽量混在半流质的食物中给予，以减少误吸的可能。同时还应注意食物的色香 味，温度，以增进患者食欲，引起吞咽反射。
6 结论
在老年患者中，由于疾病的影响及器官功能的退化，老年人吞咽运动的时间明显比年轻者延长，误吸发生率较高。国内外均有报道因严重误吸直接引起窒息甚至死亡。同时误吸因素在老年人肺炎发病中有着重要作用，因此一旦发生误吸，可对老年人的生命和健康造成严重后果。护理人员应高度重视老年人误吸的预防。
参考文献：
[1]赵丽蓉，程云，夏文兰，等，高龄老人误吸发生情况及相关因素分析[J].老年医学与保健，2009，15（6）：373-37.
[2]夏文兰，白姣姣，夏露，等.住院患者误吸发生现况的调查研究[J].护理研究，2009，23（11A）：2848-2849.
[3]苏艳.关于老年人误吸临床分析及护理[J].人人健康（医学导刊），2008，3（3）：46.
[4]毛幼琴，沈梅芬.老年患者住院期间误吸原因分析与对策[J].全科护理，2009，7（12C）：3359-3360.
[5]谢祥青.老年患者误吸的危险因素及相应对策[J].医学信息，2010，23（6）：2019-2020.
[6]郭福霞，钟德福，程淑敏，等.脑卒中吞咽障碍患者鼻饲后取半卧位持续时间对误吸的影响[J].护理学报，2010，17（8A）：65-66.
[7]朱剑秋.长期鼻饲患者预防吸入性肺炎的护理干预[J].中国社区医师，2007，9（8）：95.
[8]赵晋瑞，刘成象.应用循证护理预防常规留置胃管鼻饲液反流及误吸[J].护理研究，2008，6（22）：1466-1468.