关节镜治疗膝关节色素绒毛结节滑膜炎的临床分析
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[摘要] 目的：探讨关节镜下清理治疗膝关节色素绒毛结节滑膜炎的临床疗效。方法：回顾性分析自1999～2004年关节镜下清理治疗膝关节色素绒毛结节滑膜炎15例，均行镜下滑膜刨削术。经滑膜病理检查明确诊断。治疗后头半年每个月随访1次，以后每半年随访1次。结果：12例患者获得随访，随访时间8～34个月，平均12.7个月。部分滑膜切除患者中有1例复发，再次行关节镜手术有效，次全和全滑膜切除患者未见复发。治疗和随访过程中未发现手术并发症。结论：关节镜下清理治疗膝关节色素绒毛结节滑膜炎疗效确切，具有恢复快、创伤小的优点。关节镜是治疗膝关节色素绒毛结节滑膜炎的理想方法。
[关键词] 色素绒毛结节滑膜炎；关节镜；清理
[中图分类号]R686.7 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）09（a）-185-03
Analysis of the clinical effect of pigmented villonodular synovitisonknee under arthroscopy
LI Xiang-zhi，XIAO Rui
（1.Longchang County People's Hospital in Sichuan Province，Longchang 642150,China；2.Department of Orthopaedics，the First People's Hospital of YiBin，Yibin 644000，China）
[Abstract] Objective：To investigate the clinical effect of pigmented villonodular synovitis on knee with debridement under arthroscopy. Methods：15 cases of pigmented villonodular synovitis on knee with debridement under arthroscopy from 1999 to 2004. Follow-up was carried out monthly during the first half year and then per half year. Results：12 patients were followed up for 8 to 34 months，average 12.7 months. One of cases for arthroscopic surgery. No recurrence patient was in the group treated with arthroscopic partial synovectomy recurred and recovered by the revison of arthroscopic partial synovectomy recurred and recovered by the revision of arthroscopic surgery.No recurrence patient was in the group treated with arthroscopic extended and total synovectomy.No serious implications was observed during the period of treatment and follow up. Conclusion：Pigmented villonodular synovitis on knee with debridement under arthroscopy satisfactorily benefited the patients. It costs less hospital time and provides better recovery.So it is a perfect procedure for patients with pigmented villonodular synovitis on knee by use of debridement under arthroscopy.
[Key words] Pigmented villonodular synovitis（PVNS）；Arthroscopy；Debridement
色素绒毛结节滑膜炎是一种累及关节滑膜及鞘膜的慢性病变，对其病理性质和治疗方法至今仍存在分歧。我们总结1999~2004年本院收治的15例膝关节色素性沉着绒毛结节性滑膜炎，获得随访12例，效果满意，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组12例，男8例，女4例；年龄22～53岁，平均年龄34.6岁，病程4.5～12.0个月，平均5.8个月。左侧膝关节7例，右侧膝关节5例。所有患者均未曾接受过局部放射治疗。
1.2临床表现
12例患者均有受累关节反复疼痛、肿胀、活动受限病史，浮髌征阳性；体温正常，髌上囊呈海绵状6例，12例均抽出关节液5～40 ml，关节穿刺液暗红色者10例，黄褐色者2例。膝关节屈曲受限3例。
1.3辅助检查
实验室检查：血沉、抗“O”抗体、类风湿因子正常。X线检查示关节肿胀10例，关节周围无明显软组织肿胀影，骨质无明显破坏，关节间隙变窄7例，伴骨赘及软骨下骨硬化1例，7例膝关节做了MRI扫描，均提示关节内积液；其中3例提示半月板损伤。
1.4方法
1.4.1设备及器械Smith & Nephew 公司关节镜系统及双极射频治疗仪，冲洗液(3 000 ml袋装生理盐水)由成都青山利康公司提供。
1.4.2手术入路连续硬膜外麻醉或静脉复合麻醉，采用膝前内侧、前外侧入路行关节内探查。髌骨内上、髌骨外上辅助入路，如病变位于关节囊后部，前路难以根除，则辅以后内侧或后外侧入路。
1.4.3手术方法麻醉完备后，大腿上止血带，按膝关节标准常规取前外侧及前内侧入路，尖刀切开后，用套管及锐头穿破器穿刺，穿入关节腔后，有液体流出，取关节液再次送检查及培养。先放入关节镜作为进水通道连接冲洗液行冲洗，工作通道作为临时引流口，生理盐水高压(44～47 kPa) 冲洗关节腔，使用关节镜通道从各角度和部位引出冲洗液，直至关节冲洗液清亮。再次用关节镜检查，并用刨削刀头清理干净纤维素凝块、炎性坏死及增生滑膜、药物凝块及异物，关节内彻底清理干净、射频止血。再次用关节镜检查，镜下依次观察关节腔内各间室结构，了解滑膜增生分布情况，探查关节软骨、半月板和交叉韧带的受累情况。通过前内侧入路，观察后内侧间室及后外侧间室滑膜增生情况，若出现病变绒毛组织，则取后内侧或后外侧入路进行滑膜切除，必要时使用双极射频治疗仪将增生的绒毛及绒球状结节清除，汽化清除滑膜层，至滑膜外脂肪组织均匀显露。根据病变的类型，分别采用部分滑膜切除、次全滑膜切除和全滑膜切除。本组12例均使用射频治疗清除病变滑膜组织。交叉韧带、半月板、关节软骨表面覆盖的黄褐色滑膜血管翳，可根据情况逐层烧灼汽化。对已被侵蚀的关节软骨浅层彻底清除。对有关节粘连者，行滑膜清理后，松解粘连。本组患者中10例有血管翳，2例有关节粘连，7例有关节软骨的侵蚀。
1.4.4关节镜下形态3例为局灶型，红色或黄褐色绒毛为主，可见带蒂的软组织肿块；8例为弥漫型，棕褐色绒毛为主，呈青苔状或胡须状，覆盖在关节内滑膜，髁间凹，交叉韧带；1例为混合型。半月板及关节软骨表面被覆滑膜血管翳。8例髌下滑膜处覆盖褐色“串珠”样绒球状结节，7例软骨表面剥脱， 软骨下骨板，与滑膜血管翳紧密粘连，不易分离。全部患者均经病理检查确诊色素绒毛结节滑膜炎。
1.4.5术后康复术后关节腔内不放置引流管，经过加压包扎后，组织肿胀较轻，疼痛较轻。术后第1天开始进行直腿抬高和坐位抬小腿股四头肌功能锻炼， 术后第4天疼痛消失，开始主动性膝关节屈伸活动功能锻炼。术后2～4周关节屈伸活动达到正常或接近正常。
2结果
本组12例患者获得随访，随访时间8～31个月，平均12.5个月。部分滑膜切除患者中有1例复发，再次行关节镜手术有效， 次全滑膜刨除患者膝关节功能恢复稍慢，主要表现关节渗出肿胀术后3～4 周才渐以消退，最后5°～10°屈曲恢复延迟，但未见复发，症状明显缓解。治疗和随访过程中未发现手术并发症。
3讨论
色素绒毛结节滑膜炎是一种累及全身滑膜关节、腱鞘和滑囊的疾病，好发于单侧膝关节、病因不明。近年研究中，大多数学者倾向于色素绒毛结节性滑膜炎是一种炎症或良性肿瘤[1]。
3.1临床表现及关节镜的作用
临床表现多为慢性反复发作性关节疼痛、肿胀、功能障碍。若患者病程较长，髌上囊滑膜增生明显，触诊可有面包样或海绵样感觉。关节积液可为血性或黄褐色。少数患者出现邻近骨质破坏，表现为局限性或广泛性骨质腐蚀性破坏。仅靠临床和手术观察难以确诊，必须依赖于病理检查[2]。关节穿刺和MRI扫描有助于明确诊断[3]。本组关节穿刺液12例均抽出关节液5～40 ml，关节穿刺液暗红色者10例，黄褐色者2例。7例膝关节做了MRI扫描，均提示关节内积液。关节镜技术为色素绒毛结节滑膜炎的早期诊断提供了重要的依据[4]。关节镜手术创伤小，术中可直接观察到棕褐色结节绒毛，弥漫性或局限性增生，严重者累及所有残留滑膜，侵及关节囊后部、交叉韧带、半月板和关节软骨表面，引起关节软骨缺损，表面覆盖一层不易分离的黄褐色滑膜血管翳。血友病性关节炎滑膜虽可出现黄褐色绒毛状增生，但关节软骨与半月板不会出现滑膜血管翳样增生。关节镜下可及时行病理检查，为确诊提供依据。本组12例患者，关节镜下均见典型的滑膜改变，并经病理检查确诊。有学者认为色素绒毛结节滑膜炎具有炎症和肿瘤两种不同性质的病理特点，可以侵及关节囊外，可复发，但复发的机制尚不清楚。本组患者未见关节囊外改变。因此关节镜检在PVNS 疾病诊断中因其准确、损伤少，有很高的应用价值[5]。本组10例术中见关节囊后部、交叉韧带表面有大量的绒球状滑膜覆盖。
3.2手术治疗
尽管放疗对色素绒毛结节滑膜炎有效，但其可能会导致少数患者发生恶变，故大多数学者主张以手术彻底切除病变滑膜组织为主，如侵蚀关节软骨表面形成翳肉状粘连，造成破坏时，应将受累骨质一并切除。传统的开放性关节囊切开术，彻底切除病变滑膜组织，如关节软骨表面受滑膜血管翳侵蚀，则将受累骨质一并切除。由于切除范围较大且术后易发生关节粘连，术后常常引起严重的关节功能障碍，而且难以切除交叉韧带及后侧关节囊病变组织，容易复发[6]。关节镜手术的优点在于能准确了解病变范围估计预后，病变切除彻底，手术创伤小，并发症少，病人恢复快，即使对复发的病人可重复施术，也可获较好疗效。弥漫型色素绒毛结节滑膜炎病变累及整个关节滑膜，侵及关节囊后部、交叉韧带、半月板和关节软骨表面，常规器械难以将病变滑膜完全切除，更难将病变滑膜全层彻底切除，尤其是对于侵及交叉韧带、关节软骨和半月板表面的滑膜血管翳更难以完全清除，所以术后病情虽得以缓解，但往往会缓慢复发而不得不行二次开放性手术切除受累的组织结构，造成关节功能障碍。而射频治疗具有融切温度低，热穿透的特点[7]，可进行精确的关节内组织切割、清除、修整、紧缩等处理，不仅对滑膜、韧带，而且对半月板、关节软骨病变行精确清除而不损伤其正常结构。本组12例患者，镜下刨除前(背) 侧、两侧沟，交叉韧带、半月板和关节软骨表面的棕褐色滑膜和血管翳，同时关节镜下采用射频治疗将滑膜、交叉韧带、关节软骨和半月板表面以及关节囊后间隙的病变组织彻底清除，术后随访发现部分滑膜切除患者中有1例复发，再次行关节镜手术有效， 次全滑膜和全滑膜切除患者未见复发，症状明显缓解。
术后与传统的开放性手术相比，关节镜手术具有明显的优点：关节镜下清理、冲洗治疗化脓性关节炎术是一种安全有效的微创手术，与以往的各种治疗方法比较，具有多种优点[8]：①关节镜手术属于微创手术，创伤小，术后疼痛程度轻，患者易于接受，有利于术后早期进行康复训练，迅速恢复活动度，而且关节镜手术较切开手术的切口瘢痕显著减少，降低了感染复发的机会。②滑膜切除完全，不损伤半月板，不影响股四头肌机能，可重复手术，基本不影响关节的活动，功能恢复快。③在施行关节镜下清理术的同时，需要使用大量生理盐水充盈扩张关节囊，术后关节内的充盈作用可减轻或防止关节内粘连。④病灶切除彻底有效，可直接清理关节内滑膜组织，并将侵及交叉韧带、关节软骨和半月板表面的滑膜血管翳完全清除。⑤术后的康复治疗过程较切开手术相对简单，可早期进行，利于恢复，并可降低费用和缩短住院时间。⑥射频治疗的应用，避免了常规器械切除深度不够，只切除表面增生滑膜而残留深部病变滑膜，容易复发的缺点。同时射频治疗烧灼创面可以直接凝固止血，减少创面渗血。
由于色素绒毛结节滑膜炎早期无特异性表现，复发后关节肿胀不明显，且随着病情的发展可出现关节骨质结构的损害，导致永久障碍。笔者认为既往有色素绒毛结节滑膜炎手术史，术后再次出现发作性关节疼痛、肿胀、功能障碍时间超过4个月者，应尽早行关节镜检查治疗。
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（收稿日期：2008-07-31）