医保改革:乱开药坚决不买单

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新农合机构根据不同临床路径实行按病种付费，同时开发信息平台，医生和护士的“入径”、“出径”操作全部被实时监控

在河南宜阳县儿科病房，正在输液的小帅涛睡着了，父亲李战锋抱着他，不时看看输液管。家住该县赵堡乡铁伟寺村的李战锋是一位地地道道的农民，然而，他居然能说出每天医生怎么治疗、护士怎么护理，还没出院就已知道要花多少钱。

“我儿子得的是肺炎，刚一住院，护士就给了我一张单子，上面显示我要花2300元，自己掏700元左右。”李战锋指了指床头贴的彩色纸样——《患者版临床路径》。

所谓临床路径，就是标准化的治疗流程图，怎么治疗，怎么收费，一目了然。从2010年10月起，该院参照国际上普遍推行的疾病诊断相关分类（DRGs）管理，将188个病种分成三组路径，新农合机构根据不同临床路径实行按病种付费，同时开发信息平台，医生和护士的“入径”、“出径”操作全部被实时监控。

支付方式改革先行，撬动综合改革，是河南县级公立医院改革的特点。从2011年5月起，全省已有30家县级公立医院试点按病种付费。现已推出新农合按病种付费病种82个（含124种治疗方式），共收治住院患者近5万例，次均住院费用比同病种按项目付费降低10%，直接为新农合及患者节省医药费用4700多万元。2013年，按病种付费将在全省县级公立医院推行。

支付方式的改革涉及患者、医务人员、新农合等各方利益。为此，宜阳、武陟等5县按照世界银行农村卫生发展项目的统一设计，先行启动了补偿、管理、分配等多方面制度的综合改革试点。2012年8月，河南以该试点经验为抓手，启动县级公立医院综合改革。

取消药品加成后，药价下降了，检查费、耗材费用会不会上涨？武陟县先行试点综合支付改革，及时调整了医疗服务价格，从而杜绝了“两头翘”。武陟县卫生局副局长慕国兴说，支付方式改革改变了医疗服务的激励机制，杜绝了大处方、大检查等过度医疗行为，为取消药品加成建立了可靠的制度保证。

宜阳县卫生局党委书记孔东亮说，取消药品加成，实行按病种付费，需要对补偿、管理、分配等制度进行改革，建立县级医院新的补偿机制，而这正是县级公立医院改革的核心内容。

医院提出“路径报价”，新农合机构和医院经过谈判确定最终价格，并和医院签订服务合同，按照绩效支付

宜阳、武陟等地的县级公立医院综合改革有一大特点：用较低的成本撬动了体制机制改革，扭转了“以药补医”弊端。

北京大学中国卫生发展研究中心主任孟庆跃等人的评估报告认为，这是一种“国内尚未见到的新型付费方式”，改革提出了“以药补医”机制退出的新思路，可以从根本上解决“以药补医”问题。

数据显示，改革后，5县药占比降到45%，随着取消药品加成改革的推进，药品彻底成为医院“成本”，医护人员收入不再从开药中获得，而是从治疗、护理、管理中获得。

宜阳县卫生局副局长刘跟党说，改革的核心是推动医保机构成为服务购买者。每年医院提出“路径报价”，新农合机构和医院经过谈判确定最终价格，并和医院签订服务合同，按照绩效支付。如有结余，则奖励给责任医护人员。结余费用占病种总费用4%～6%，医护人员成为改革的主动参与者。调查结果显示，医护人员每月人均收入比改革前增加约330元。

在新的激励机制下，主动控费、保证质量成为医护人员的自觉行为。“以前全靠卖药获取收入，药占比达到67%。现在的药占比降到了30%左右，药品成为成本，而手术、治疗及护理等费用占比由改革前的33%提高到目前的51%，医务人员劳务价值得到体现。新农合的补偿费用已达到60%，收入结构渐趋合理。”宜阳县人民医院院长赵银知说。

卫生部副部长马晓伟指出，以支付方式改革为切入点，破除以药补医，可以转变医疗行为的激励导向，变药品、耗材、检查等收入为成本，促进医院和医生科学诊治、控制费用。但是，取消以药补医机制需要一个过程，还需要医保、价格、财政等多方联动。

（摘自《人民日报》）