微创钻孔引流在抢救急性颅内血肿伴脑疝中的联合应用
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[摘要] 目的：探讨急生颅内血肿伴脑疝更有效的治疗方法。方法：采用北京万特福公司生产的YL-I型颅内血肿穿剌针。血肿腔持续引流联合开颅手术治疗的22例患者中，预后良好14例（63.64%），死亡3例（13.64%）；常规开颅手术23例患者中，预后良好6例（26.09%），死亡12例（52.17%），两组良好率及死亡率差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：联合手术能缓解或解除脑疝危象，彻底清除血肿，降低死亡率，是治疗急性颅血伴脑疝的有效治疗措施。
[中图分类号] R722.15[文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2010）10（c）-169-02
回顾性分析本院2006年3月～2009年3月神经外科随机收治的合乎急性颅内血肿伴脑疝45例患者的临床资料，比较不同治疗方法的疗效，现报道如下：
1资料与方法
1.1 一般资料
本研究选择本院神经外科患者45例，将其随机分成两组，观察组22例患者进行联合手术治疗，其中，男16例，女6例；平均年龄45.6岁。CT扫描发现合并脑内血肿9例，硬膜外血肿5例，高血压脑出血6例，且破入脑室2例。入院时单侧瞳孔散大15例，双侧瞳孔散大7例，双侧瞳孔对光反射均消失。入院时GCS评分3～5分10例，6～8分12例，受伤及发病至入院时间＜1 h 4例，1～3 h 8例，＞3 h 10例；对照组23例患者行常规开颅治疗，其中，男18例，女5例；平均年龄43.2岁，CT扫描示合并脑内血肿8例，合并硬膜外血肿4例。合并颅骨骨折2例，高血压脑出血6例，且破入脑室3例。入院时单侧瞳孔散大17例，双侧瞳孔散大6例，双瞳孔对光反射均消失。入院时GCS评分3～5分9例，6～8分14例。受伤或发病至入院时间＜1 h 5例，1～3 h 9例，＞3 h 9例。两组患者的年龄性别、致伤原因、就诊时间、GCS评分比较，差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 治疗方法
本文患者入院时均行影像检查，大多为颅部CT检查和其他血液、血糖等的生命指征检查。对呼吸不平稳者先行气管插管。观察组于常规开颅前，在急诊室或疗区处置室，根据CT片定位采用YL-I型颅内血肿穿剌针，以无重要血管及非功能区，易于接近血肿中心处为穿剌点，穿入血肿腔进行引流，抽吸持续引流，血肿量为10～60 ml 15例，70～90 ml 7例。然后对这些患者再行全麻开颅血肿清除。对照组完成术前准备后再送至手术室常规手术治疗。
1.3 统计学方法
采用SPSS 11.5软件进行统计分析，计数资料采用χ2 检验，以P
2 结果
预后按GOS评分标准，联合手术组22例患者中，良好14例（63.64%），中度、重度残各2例，植物生存1例，死亡3例（13.64%）；常规开颅组23例，良好6例（26.09%），中度残3例，重度残2例，死亡12例（52.17%）。两组良好率及死亡率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
3 讨论
急性颅内血肿合并脑疝患者，病情危重，死亡率高，预后极差，一旦诊断明确，应尽早实施手术治疗。仅临床急救过程中较为常见的急性硬膜下血肿，就约占颅内血肿的50%～60%，而同时合并脑疝的患者占急性硬膜下血肿患者的50%左右[1]。临床上此类患者常采用大骨瓣开颅下血肿清除去骨瓣减压作为治疗急性硬膜下血肿合并脑疝的方法，但即便如此，患者的死亡率仍较高，预后极差。有些患者甚至在开颅前的手术准备过程中或手术过程中死亡。在急性颅内血肿合并脑疝发生后，脑疝持续时间与患者生存率及预后密切相关，应积极争取在单侧瞳孔散大或双侧瞳孔散大30 min～1 h内实施减压手术[2]。但在临床工作中，由于诸多因素的影响，特别是就诊前延误时间较长，往往导致脑疝患者多不能在黄金时间得到减压治疗，从而引起重要的后果，预后不良。
脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征，由于颅内压持续增高使部分脑组织经过正常或异常解剖裂隙时由压力高处向压力低处移位。造成脑组织、血管、神经、脑干等重要结构受压，产生相应症状。颅内压增高的过程中，早期脑脊液、脑血流等因素形成部分代偿也称颅内压增高代偿期，此期患者临床表现可较轻。此期继续持续颅内压增高即发展到失代偿期，颅内容积微小约变化即可引起颅内压急剧变化。因此对于急性颅内血肿伴脑疝患者，只要放出少量血性液体或部分血凝块，就能急剧降低颅内压，缓解或解除颅内压增高危象。为后续治疗争取宝贵时间。紧急微创钻孔血肿引流术不仅操作简单、快捷，而且能够迅速降低颅内压，缓解持续出血对脑组织的继发损害，阻断恶性循环，缓解危象的出现，充分争取了减压的时间。在切口的部位进行各项措施中也要小心谨慎的进行止血，以免手术中突然出血，导致危象[3-4]。而且手术处理得当有益于脑疝复位及防止脑疝再形成，明显提高抢救成功率，降低死亡率，提高患者生存质量。
微创颅内血肿钻孔引流术目前已经广泛应用于临床高血压性脑出血，急性硬膜下硬膜外血肿，急性梗阻性脑积水，特别是在急危重患者的抢救中，发挥着越来越重要的作用，紧急微创钻孔颅内血肿引流及大骨瓣开颅术，联合应用治疗颅内血肿合并脑疝形成，不仅能快速缩短脑疝持续时间，赢得抢救时机而且血肿清除彻底，减压充分，死亡率较常规大骨瓣开颅术明显降低。
[参考文献]
[1]杨开勇,毛伦镛.305例急性硬膜下血肿的治疗[J].中华创伤杂志,2000,16(5):46-48.
[2]张银清,陈汉明.急性硬膜下血肿，脑疝后不同时间手术效果分析[J].实用临床医学,2003,6(44):40-41.
[3]廖勇仕,梁日初.标准大骨瓣在重型颅脑损伤中的临床应用[J].中国临床神经外科杂志,2005,12(1):461-462.
[4]涂通今.急症神经外科学[M].北京:人民军医出版社,1995:62-64.
（收稿日期：2010-09-15）