新型隐球菌性脑膜炎15例临床分析

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资料与方法

本组15例患者，其中男10例，女5例。年龄13～69岁，平均41岁。发病至确诊时间2～150天。本组中怀疑结核性脑膜炎2例，误诊为脑瘤1例，合并系统性红斑狼疮1例，长期应用肾上腺皮质激素1例。

临床表现从起病形式看，急性起病2例：亚急性起病9例，慢性起病4例。以头痛为首发症状9例，6例伴有呕吐。首发颈腰背痛、发热2例，精神异常4例，视力障碍3例。癫痫发作1例，意识障碍3例，外展神经麻痹2例，视水肿5例，偏瘫4例，共济失调2例，病理反射阳性9例。全部病人均有脑膜刺激征，肝脾大1例。

辅助检查 白细胞增高12例，肝功能异常3例，胸部x线检查肺部炎性改变2例，肺结核3例。全部行腰穿，压力：1.096～4.0KPa 6例，4.0～5.88KPa 8例，1例压力正常。白细胞数(24～200)×106/L 4例：(200～400)×106/L 7例；(400～600)×106/L4例。治疗药物：二性霉素B、5－氟胞嘧啶、大蒜注射液、氟康唑等。我院应用二性霉素B剂量为0.3 mg(kg・d)，总量为3～4 g；5－氟胞嘧啶剂量为150 mg(kg・d)，总量为500～1000 g；同时鞘内注射二性霉素B，每次剂量为0.1mg起；渐增至0.5～1.2 mg，地塞米松2～3 mg，加5％葡萄糖250 ml，缓慢静脉点滴。每周1～2次，则疗效更为显著。

讨论

新型隐球菌是真菌中直接侵犯中枢神经系统最常见的一种，约30％～50％。新型隐球菌患者同时患有其他慢性消耗性疾病或全身免疫缺陷性疾病，如结核病、系统性红斑狼疮等，其中新型隐球菌性脑膜炎最常见，占中枢神经系统56.1％。其次是脑膜脑炎型和颅内肉芽肿型。一般脑膜、脑实质同时受累，长期应用激素，抗生素或免疫功能低下者易发病。由于本病脑脊液改变和结核性脑膜炎极相似。加上初期临床症状和体征不典型，故易误诊为结核性脑膜炎。本组15例病人有2例误诊为结核性脑膜炎，特别是首次脑脊液检查中未发现隐球菌时更应注意。一般常规脑脊液墨汁染色涂片检查第1次发现隐球菌者约占66％。需反复查找，不可轻易放弃，本组病例也证实这一点。反复多次脑脊液涂片墨汁染色检查可降低误诊率。早期确诊、早期治疗，可大大提高治愈率，减少致残率和死亡率。有资料表明确诊前病程与治愈率相关，确诊前病程＜1.5个月者治愈率明显高于＞1.5个月者。

新型隐球菌为条件致病菌，只有在机体免疫降低时才会致病，所以在慢性消耗性疾病或全身免疫缺陷性疾病的病人中出现脑炎的症状和体征，脑脊液呈炎性改变时均应想到本病的可能。本组15例中有4例出现了上述情况，最后查到隐球菌得以确诊。另外，本组病例提示有脑脊液炎性改变，疑为脑瘤病人无明确定位体征，颅CT扫描示脑内低密度灶无法定性或结核病患者抗结核治疗不理想也应考虑到本病的可能。

治疗方面，目前多主张早期治疗，小剂量、多途径合并用药是提高治愈率的关键。二性霉素B为首选药物。应注意其不良反应。如寒战、高热、血象改变、电解质紊乱、肝肾损害及心律紊乱。有报道二性霉素B引起心室纤颤而猝死的病例。其不良反应和剂量密切相关。另外，它不易通过血脑屏障。国外临床对照研究表明二性霉素B联合5－氟胞嘧啶疗效远比氟康唑好。上世纪90年代末三唑类抗真菌药物已试用于临床，能顺利通过血脑屏障，且不良反应小。