心房颤动的临床治疗新进展

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关键词 心房颤动 治疗

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2009.03.001

房颤的药物治疗

房颤并不是一种良性心律失常，存在多种重大的危害，应当给予积极的治疗，尤其对阵发性房颤更是这样。

房颤不伴心衰时心室率的控制：阵发性房颤是指窦性心律者突然发生的房颤，常伴明显的症状及快速的心室率，因而需要积极治疗。国内不少医生面对阵发性房颤患者，无论是否有合并心衰，总是首选静推西地兰。但近年来，国际房颤治疗指南中对于不伴心衰的阵发性房颤心室率控制的药物治疗，不论其是阵发性、持续性或持久性房颤，均Ⅰ类推荐口服β-受体阻滞剂或钙拮抗剂控制患者静息或活动后的心率，对伴有低血压或心室率过快需紧急治疗时，可应用这些药的静脉制剂。而控制心室率的药物洋地黄和胺碘酮仅为Ⅱ类推荐。

药物控制房颤心室率的目标为静息心率60～80次/分，活动后心率90～115次/分。

房颤伴发心衰时心室率的控制：心房颤动和心力衰竭是临床上常见的心血管病症，两者在危险因素和发病机制上有很多共同之处，例如高血压、冠心病，心力衰竭心脏瓣膜病、糖尿病五大疾病患者，心功能Ⅰ～Ⅳ级心衰患者的房颤发生率分别为4%、25%、30%、50%，平均28%。目前正在进行的AF-CHF研究，针对房颤合并充血性心衰这个特殊人群，比较恢复与维持窦律和控制心室率两种策略对心血管死亡或脑卒中的影响。阶段性的结果也未能证明前者优于后者[2]。对于伴发心衰的房颤患者进行心室率控制治疗时，国际指南的推荐意见与上述无心力衰竭患者的治疗意见全然不同。2006年国际心房颤动治疗指南中Ⅰ类推荐口服或静脉使用洋地黄或胺碘酮，而这些患者的β-受体阻滞剂或钙拮抗剂的'推荐意见变为Ⅱb类，甚至Ⅲ类推荐。这种患者的心室率控制还可适用地高辛加β-受体阻滞剂或非二氢吡啶类的钙拮抗剂。

房颤导管射频消融术

经导管射频消融治疗房颤发展迅速，术式不断推陈出新，现基本以两种术式为主，即节段性肺静脉电隔离(SPVI)和环肺静脉消融(CAPV)。这两种方法都以静脉为靶点，后者的成功率相对较高，所以更受青睐。从现有的研究看，达到肺静脉-心房的完全电隔离对于阵发性房颤即可取得较好的效果，不论SPVI还是CAPV，其总体有效率均可达90%左右。对于持续和永久性房颤，仅仅隔离肺静脉是不够的，心房基质在房颤的维持中已经起主要作用，所以对心房，包括右心房内的特殊结构如界等部位的干预应当加强[3]。

其方法是CAPV扩展术式，即在CAPV的基础上加做心房消融径线。目前常用的径线有左心房顶部径线，二尖瓣峡部径线、右心房峡部径线等，美国心律学会、欧洲心律学会、欧洲心律失常学会、(HRS/EHRA/ECAS)2007经导管和手术消融治疗房颤的专家共识认为，对于持续性和永久性房颤，前两条径线可以常规应用，后一条径线则只对合并峡部依赖性房扑的患者适用[4]。

总之，从现有的治疗手段看，对于阵发性房颤，经导管射频消融是较为理想的选择，一方面成功率较高，另一方面避免了阵发性房颤演化为持续性房颤，可使患者获得长期的益处。

房颤的抗凝治疗

心房颤动(简称房颤)导致血栓栓塞的发生率为3%～8%，其中以脑卒中的临床危害最为严重，对患者的生活质量影响最为显著。

我国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查资料显示，房颤脑卒中的发生率为17.5%。

由于房颤患者血栓栓塞风险明显升高，因此除非患者为孤立性房颤或存在禁忌证，所有房颤(包括阵发性、持续性或永久性房颤)患者均应接受抗拴治疗。然而，选择何种抗栓药物及如何确定抗栓治疗的强度，与房颤患者自身血拴栓塞事件风险高低有着密切关系，目前通常采用2006年ACC/AHA/ESC更新的房颤指南中制定的分层标准。

当前常用的抗栓药物有华法林、阿司匹林和氯吡格雷等。即使氯吡格雷与阿司匹林合用，其预防脑卒中的作用也明显差于华法林。华法林在房颤抗凝治疗中的有效窗是国际标准化比(1NR)2.0～3.0，INR3.0时又增加出血并发症风险。研究显示抗凝出血的独立危险因素为年龄>75岁、收缩压≥160mmHg、血肝酐升高、INR>3.0。INR>3.0是最强的预测因素。华法林的抗凝作用易受机体及外界因素的影响，个体差异大，应用过程中应严密监测INR，避免抗凝不足或过度。华法林的起始剂量为2.5～3.0mg/日，起效时间2～4天，5～7天达高峰。在开始治疗应隔天监测INR，直到INR连续2次在目标范围内，然后每周监测2次，稳定后每月复查1次。华法林剂量每次增减幅度一般在1.5mg/日以内，剂量调整后需重新监测INR。INR9.0而临床上无明显出血，或因急诊手术和拔牙而需要快速降低INR时，可口服2～5mg的维生素K1使INR在24小时内降低。对于严重出血或INR>20时，可根据情况应用维生素K1 10mg，新鲜血浆和凝酶原浓缩物缓慢静脉输注，每12小时可重复静脉应用维生素K1。

参考文献

1 Hersi A，WyseDG.Management Of atrial Fibr，Ⅱation.Currprobl Cardiol， 30：175-233.

2 Clel JG，ColettApAbdeⅡah.AT，et al.Clinical trials update from the American Heart Association 2007：CORONA，KethinQ，MASCOA，AF-CHF，HART，MASTEK，POISE And Setem ceⅡtherapy.EUr Heart Fai Iure，2008，10：102-108.

3 黄从新.不能忽视心房颤动的右心房起源/中国心脏起搏与电生理杂志，2007，21(2)：95-96.

4 CaIKinsH，BrugadaJ，packer DL，et al.HRS/EHRA/EcAS Expert consensus Statement on catheter and surgical abIation of atrial FibrilIation：recommendations for personnel poIicy，procedures and follow-up.HeartRhythm，2007，4：816-861.