早期足量氯磷定治疗有机磷中毒53例护理体会
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【摘 要】目的：探讨有机磷药物中毒可靠的救治方法，总结救治中的护理经验，提高抢救成功率。方法：回顾性分析103例有机磷中毒患者，根据治疗方法不同，分为早期足量胆碱酯酶复能剂-氯磷定治疗为主（观察组）53例、传统的阿托品治疗为主（对照组）50例。对两组患者的呼吸衰竭发生率、平均住院天数、抢救成功率进行比较。结果：两组在呼吸衰竭发生率、住院天数、阿托品的使用剂量及抢救成功率方面比较差异有统计学意义（P
【中图分类号】R595 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）12-0122-01
“阿托品化”一直被视为有机磷中毒治疗中的经典指标，反复大量使用阿托品，住院时间长，呼吸衰竭等并发症多，护理强度非常大。本文通过反复彻底洗胃，配合医师早期足量使用氯磷定，恢复全血胆碱酯酶活性为治疗终点，进一步探讨有机磷中毒可靠的救治方法，进一步减轻护理工作强度，总结护理经验，提高抢救成功率，结果报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
2007年1月-2011年12月我院急诊共收治口服各种有机磷药物中毒病人103例，根据治疗原则不同分为早期足量胆碱酯酶复能剂对因治疗为主（观察组）、传统的阿托品对症治疗为主（对照组）。根据中毒程度的不同使用的药物剂量不同，程度的判断结合症状及就诊后第一次全血胆碱酯酶（CHE）活性结果：轻度（CHE 50%-70%）、中度（CHE 30%-50%）、轻度（CHE
1.2观察组53例，其中男24例，女29例，年龄16-89岁，平均40±8.5岁，服药到就诊时间24-140min，平均36.1±18.3min胆碱酯酶复能剂氯磷定给药方法：轻度，首剂1.0g，肌肉注射（加倍稀释），2h后0.5g，共两次；中度，首剂1.5g，Q2h、1.0g共三次：重度，首剂2.0g，Q1h、1.5g共5次或全血胆碱酯酶活性>50%停药观察。同时联合阿托品治疗，并加强护理观察，重点包括体温、心率、皮肤、口腔分泌物等，并给予心理疏导。停药12-24h后，中毒症状基本消失和全血胆碱酯酶活性不小于60%可出院，但观察治疗时间不少于48h。
1.3 对照组50例，其中男22例，女28例，年龄17-78岁，平均43.2±5.3岁，服药到就诊时间20-125min，平均35.2±19.5min。阿托品首次用量：轻度1-2mg，中毒2-5mg，重度5-10mg，此后减半重复给药，直到“阿托品化”（瞳孔扩大、颜面潮红、皮肤黏膜干燥、心率加快、口干、肺部音减少或消失）时减少用量和延长给药时间。密切观察病情变化，包括神志、瞳孔、心率、皮肤、口腔分泌物等，积极预防并发症。同时配合医师联合使用胆碱酯酶复能剂-氯磷定常规剂量Q4h、1.0g肌注，共72小时。
1.4 观察组与对照组在年龄、性别、服药的种类及量、服药到就诊时间、合并基础疾病等情况经统计学分析差异无统计学意义。
1.5 统计方法：采取 SPSS11.0软件包进行统计分析，计数资料分析用χ 2检验，均数±标准差（? ±s），表示计数资料采用t检验。
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2 结果： 见表1
3 护理措施
3.1 彻底清除毒物
3.1.1患者就诊后将其衣扣及裤带松解，清除口腔、鼻腔分泌物及皮肤表面的毒物，立即给予反复彻底洗胃，迅速清除体内的毒物是有机磷中毒患者抢救成功的重要因素之一。经胃肠道吸收的药物中毒患者，即使超过6h，也应积极施行洗胃。危重者尤其是呼吸表浅者，可先行气管插管再插胃管。对敌百虫中毒禁用碳酸氢钠洗胃，1605、乐果禁用高锰酸钾洗胃，在紧急情况，毒物性质难以确定时应用大量清水或淡盐水洗胃。插入胃管后，应先吸出农药，洗胃后应保留胃管，重度患者1h后复查全血胆碱酯酶活性，如不恢复或下降，再次洗胃。洗胃结束拔除胃管的同时清除口腔内分泌物，防止误吸。
3.1.2 洗胃后立即更换清洁衣服并清洗可疑被污染的头发、面部、皮肤，防止皮肤吸收中毒。并注意保暖，防止受凉继发感染等其他并发症。
3.1.3导泻，清除进入肠道的毒物，洗胃后注入胃管或口服33%硫酸镁60-80ml。
3.2 开放静脉通路，根据医嘱早期足量使用胆碱酯酶复能剂-氯磷定恢复全血胆碱酯酶活性，同时联合使用阿托品消除毒蕈碱症状。
3.3 密切观察病情变化：
3.3.1观察意识、瞳孔、心率、血压、呼吸节律、面色、分泌物及皮肤温度等的变化，结合各种指标及全血胆碱酯酶活性综合判断，及时发现问题，报告医生，采取措施。
3.3.2对中、重度患者应重点观察患者呼吸情况，包括呼吸频率、节律、脉搏容积及血氧饱和度等，因为呼吸衰竭是有机磷中毒最主要的并发症及死亡的首要因素。气管插管患者，护士要重点观察气管插管的深度，防治脱落，及时吸痰，保持管道通畅，做好气道的湿化，机械通气时掌握好压力和速度，避免损伤气道[2]。
3.3.3 密切观察药物反应，对照组早期反复使用阿托品，应防止发生阿托品过量和中毒，阿托品中毒时可表现为皮肤苍白、肺部出现湿性音，和有机磷中毒鉴别存在一些困难，往往造成严重的后果。
3.4 其他
3.4.1及时送检各项血液及分泌物的标本，根据结果采取相应的治疗措施。
3.4.2有机磷农药中毒病人经洗胃后，一般要禁食1-2d，期间应加强液体营养，并说明重要性。神志清醒可进食者，应给予高热量、高蛋白、富含纤维素流质饮食，以避免生硬刺激食物损伤胃肠道粘膜。
3.4.3心理护理 中毒患者（因生气或抑郁症）伴有不同程度的心理障碍，对生活失去信心。特别是在患者恢复期间，多与家属一起对患者进行交流沟通，多方面开导、说服、鼓励患者，使其战胜自我，树立对生活的信心及正确的人生观，积极配合治疗。
4 结论
以上结果显示观察组与对照组两组在呼吸衰竭发生率、平均住院日、抢救成功率方面分别比较有显著差异（P
5 讨论
有机磷中毒主要是通过对体内胆碱酯酶的抑制作用，导致体内乙酰胆碱不能分解而蓄积，出现胆碱能神经功能亢进的症状和体征，严重者胆碱能神经由兴奋到抑制，最终脑功能、呼吸功能衰竭而死亡[3]。传统的阿托品治疗，易使中毒“老化”，常给治疗带来很大困难。“阿托品化”目标达到的同时也可能是阿托品过量中毒的早期指标。通过反复彻底洗胃，配合医师早期足量使用胆碱酯酶复能剂-氯磷定治疗，在胆碱酯酶活性恢复之前必须同时联合阿托品治疗及时地缓解毒蕈碱样症状、防止呼吸衰竭的发生、减少病死率。足量复能剂早期有效地恢复酶活性使阿托品用量较少。抢救成功率的提高，使并发症减少、住院天数缩短，由此护理内容及观察指标也随之发生改变，大大降低了护理工作强度。
参考文献：
[1] 叶任高，陆再英.内科学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2003：955-960.
[2] 许虹，急危重症护理学[M].北京： 人民卫生出版社，2010：323.
[3] 刘选民，赵亚升，急性有机磷农药中毒30例报告[J].中外健康杂志.2006，11（46）.