漫谈中医的辨证(二)
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(二)寒热辨证寒热是辨别疾病性质的两纲。正确地辨别证候的寒、热属性,是决定用药为温热或寒凉的关键。《内经》说:“寒者热之”,“热者寒之”,即寒证用热药,热证用寒药,两者治法迥然不同。
形成寒证和热证的原因,主要与体质和致病因素的不同有关。例如,阳邪(包括风、热、暑等)致病可导致肌体的阳气偏盛而阴液受伤;或者属于阴虚阳亢体质,而又感受阳邪的,均可表现为热证。《内经》说:“阳盛则热”,“阴虚生内热”,就是这个意思。反之,阴邪(包括寒、湿等)致病,容易导致肌体阴气偏盛而阳气受损;或者素常属于阳气虚衰的体质,而又感受阴邪的,均可表现为寒证。即《内经》所说的“阴盛则寒”,“阳虚生外寒”。
判断证候的寒或热,不能孤立地以某一个症状为依据,必须将症、脉、舌等一系列症状体征综合分析,才能得出正确的结论。如发热的症状,不一定就是属于热证;反之,恶寒的症状也并非就是寒证。因为恶寒或发热只是疾病的现象,寒证或热证才是疾病的本质。
1.寒证凡因感受寒邪(包括过食生冷)或久病阳虚(肌体功能病理性衰退)所引发的,具有冷或凉特点的证候称为寒证。前者为“阴(寒)盛”,属实寒证;后者为“阳虚”,属虚寒证。
寒证的一般表现为:恶寒、畏寒、四肢冷,神疲卧,口不渴或喜热饮,痰、涕清稀,小便清长,大便溏薄,面色苍白,舌淡,苔白滑,脉紧或沉迟等。
因寒邪所致的寒证,由于阳气被郁遏不能发挥温煦周身的作用,故有怕冷(恶寒),特点是虽拥被近火而冷不解;阳虚所致的恶证,则是阳气不足以温煦周身,其怕冷(畏寒)的特点是拥被近火冷可缓解。外感寒证以恶寒伴发热 主,口不渴,苔白滑;阳虚所致内脏寒证则有形寒怕冷,神疲体倦,得热则减,喜饮热汤,大便稀溏,小便清长,舌淡,脉迟等肌体反应低下的表现。
2.热证是指感受热邪,或脏腑阳气亢盛,或因阴虚而致阳亢所形成的具有温、热特点的证候。阳盛(热邪或机能病理性亢进)所致的热证多为实热证;阴虚(阴液亏损)所致的热证则多属虚热证。
热证的一般表现是:发热不恶寒,反恶热,潮热(定时发热),面红目赤,口渴喜饮或喜冷饮,烦躁不安,甚至神昏谵语,大便秘结,小便黄赤,痰、涕黄稠,舌红,苔黄,脉数等等。中医所指的热证,不一定都有体温升高。
凡因感受外界热邪,或阳气亢盛所致的实热证候,大多病势急骤,形体不虚,症状较强烈;内伤久病,或房室劳倦,阴液劫伤所致的虚热证候,则病势缓慢,病程较久,症状不强。热证有表、里之分,而里热又有虚实之别。实热证虽以热邪为主,但热伤阴津,必然见有口渴喜饮、便干溲短等津亏之症。
3.寒热证的鉴别要点以口渴与否、面色、四肢、二便、舌象、脉象等几方面最为重要。如恶寒喜热为寒,恶热喜冷为热;口渴喜饮为热,口淡不渴为寒;面赤为热,面白为寒;手足烦热多为热,手足厥冷多为寒;小便清长、大便稀薄为寒,小便短赤、大便燥结为热;脉滑数为热,脉迟或紧为寒;舌红苔黄而干多为热,舌淡苔白而润多为寒等等。从上述寒证与热证的对比可以看出,寒证多有阳虚的表现,热证多有阴虚的表现。
(三)虚实辨证?摇《内经》说:“邪气盛则实,精气夺则虚。”说明实证是针对邪气而言,虚证是针对精(正)气而言。故虚、实是辨别邪正盛衰的两个纲领。虚,指正气虚;实,指邪气盛。正确地辨别证候的虚实,是决定用药宜补、宜攻的依据,也即《内经》所说的:“虚则补之,实则泻之”的道理。
1.虚证临床对于久病、体弱,正气虚的患者所表现的不足、衰退等一系列症状的,称之为虚证。如心悸、气短、头晕、乏力、消瘦、精神委靡、语声低弱、自汗、盗汗,舌质胖嫩,舌苔滑或光净无苔等。以上只是虚证的一般表现,由于阴阳、气血、津液、精髓等的亏虚,以及各脏腑亏虚所致之虚证的临床表现各有不同,因而很难用几个症状来概括虚证的表现,临床需要采用其他辨证方法进行具体辨证。
2.实证由于邪气过盛而正气尚未虚衰,邪正斗争处于激烈状态时所形成的证候,称之为实证。邪气,即致病的因素。包括人体感受的外界病邪,以及内脏功能失调所产生的病理产物,如气滞血瘀、痰饮水湿、食积、虫积等等。故实证具有亢盛、有余、阻滞等特征。
由于形成实证的邪气有寒有热,实邪所在的部位又有所不同,故而临床表亦极不一致,很难用几个症状加以概括。一般说来可有壮热口渴,腹胀痛拒按,胸闷痰涌,狂躁不安,大便秘结,小便不利,脉实有力,舌苔厚腻等等。
3.虚实证鉴别要点鉴别证候的虚实,可初步掌握以下几点:①久病多虚,新病多实。久病即慢性病,新病即急性病。这是就一般情况而言,因久病也有属实的,如哮喘、鼓胀、肿瘤等;新病也有属虚的,如中风虚脱。②体质衰弱或老年人患病多虚证;体质强健或青壮年患者多实证;婴幼儿为稚阴稚阳之体,发育尚未成熟,患病易虚亦易实。③精神委顿、声低息弱者多虚;精神兴奋、声高气粗者多实。④腹胀时减,疼痛喜按多虚;腹胀不减,疼痛拒按多实。⑤午后低热、五心烦热者多为虚;午后壮热、蒸蒸发热者多实;⑥畏寒喜暖、近火加衣则怕冷缓解者多虚;恶寒怕冷,近火加衣而冷不解者多实。其他如:舌嫩苔少或无苔、脉无力者多虚;舌老苔厚、脉有力者多实等。
(四)阴阳辨证中医认为,疾病的发生、发展、变化都是阴阳失调的结果,因此,一切病证的类型总不外阴、阳两大类。阴阳是所有病证类型的总纲,是八纲之中的总纲,其他六纲都可以归纳为阴阳两大纲。即表、实、热证属阳纲,里、虚、寒证属阴纲。如《景岳全书・传忠录》说:“凡诊病施治,必须先审阴阳,乃为医道之纲领,……医道虽繁,而可以一言而蔽之者,曰阴阳而已。”
1.阴证一般阴证多起病缓慢,具有抑制、沉静、衰弱、功能低下、代谢降低、属虚、属寒、在里、向下等倾向。如面色苍白或晦暗,身倦肢冷,喜温怕凉,气短无力,神静懒言,唇淡,口不渴,尿清便溏,舌淡胖嫩,苔白而润,脉沉迟、微弱、细等。这些主症也是里、虚、寒三纲所共有的症状。只是不同的疾病所表现出的阴证证候不尽相同,各有侧重而已。
2.阳证大凡起病较急,具有兴奋、躁动、亢进、明亮、抗病力强,正气不虚,属热、属实,症状向外、向上等倾向的证候,都属于阳证范畴。如面红目赤,身热喜凉,呼吸气粗,烦躁多言,口渴喜冷饮,便秘溲赤,唇燥舌红,苔黄,脉浮、大、滑、数等等。这些主症也是表、热、实三纲所共有的症状。
3.阴阳证的鉴别要点阴证与阳证的鉴别要点,可参考表里、寒热、虚实三对纲领之中的内容,不再赘述。一般地说,需要通过四诊的观察,从神、色、形(症状)、态(体征)各方面进行综合性对照鉴别。还需强调的是:阴、阳作为八纲辨证而言,乃是纲中之纲,概括了表里寒热虚实六个纲。但就中医的临床习惯而言,则所说的阴证多指虚寒证,阳证多指实热证。