中医药对狼疮肾炎激素不同使用阶段的治疗策略研究

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摘 要：探讨狼疮肾炎（Lupus nephritis, LN）的中、西医治疗现状和存在问题，分析糖皮质激素治疗不同阶段的证候演变规律，确定LN激素不同使用阶段的中医治疗思路和方案。

关键词：狼疮肾炎；糖皮质激素；不同阶段；中医治疗

中图分类号：R593.24 文献标识码：A 文章编号：1673-7717（2011）04-0680-03

Therapeutic Strategy of Traditional Chinese medicines in Different Using Phases of

Glucocorticoid in Treating Lupus Nephritis

WEN Cheng-ping, XIE Zhi-jun, YOU Xiao-juan, SUN Jing，FAN Yong-sheng

（Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou 310053,Zhejiang,China）

Abstract:To investigate the current situation and problem of traditional Chinese medicine and western medicine in treating lupus nephritis and to analyze the development regularity of in different using phases of glucocorticoid in treating lupus nephritis then to design the therapeutic strategy of LN.

Key words:lupus nephritis；glucocorticoid；different using phases；traditional Chinese medicine

收稿日期：2010-11-25

基金项目：国家中医药行业科研专项项目（200707016）；国家“十一五”科技支撑计划重大疑难疾病中医药综合治疗研究项目（2006BAI04A10）

作者简介：温成平（1972-），男，浙江杭州人，教授，博士研究生导师，博士，研究方向：风湿免疫病。

狼疮肾炎（lupus nephritis, LN）是系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus, SLE）这一多发的自身免疫性疾病的重要临床表现。根据临床病理及尸检证实，90%以上的SLE病人均有肾脏炎性损害【sup】［1-3］【/sup】。据此推算，我国120万SLE病人中，LN就约有80万-100万人之多。由于SLE、LN给人类带来痛苦、贫穷、残疾、死亡等灾难性损害，已引起国际国内医学界的高度重视和广泛深入研究。

1 LN西医治疗现状及存在的问题

1.1 LN西医治疗现状

目前多数学者认为LN治疗可分为缓解诱导和缓解维持两个阶段，治疗的主要目的在于控制LN的活动，保护重要脏器的功能，防止复发、不良转归和延缓肾组织纤维化的进展。近年世界各国公认，糖皮质激素（以下简称激素）、CTX目前是治疗SLE第一线药物，现多采用美国NIH（国立卫生研究院）推荐的方案即激素+大剂量CTX冲击疗法。其他药物如霉酚酸酯、来氟米特、硫唑嘌呤、环孢素A、他克莫司等均有一定效果，而生物制剂（如 rituximab和infliximab）等也是当前有希望的药物。

1.2 LN激素治疗存在的问题

激素是近30年来一直公认的主要治疗药物【sup】［4］【/sup】，但激素的长期或大剂量使用会带来诸多不良反应，如消化系统并发症、诱发或加重感染、骨质疏松、糖尿病、心血管并发症、医源性肾上腺皮质功能亢进，等等。激素的应用能刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃黏膜分泌，降低胃肠道黏膜的抵抗力，故可诱发或加重胃、十二指肠溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔等消化系统疾病；由于激素过量或长期使用会引起水盐代谢和脂质代谢紊乱，水、钠潴留及血脂升高和异常分布；促进糖异生，降低组织对葡萄糖的利用，抑制肾小管对葡萄糖的重吸收。临床往往容易引起高血压、动脉粥样硬化、糖尿病等疾病以及满月脸、水牛背、皮肤多毛、变薄、水肿等并发症。由于激素对免疫系统的抑制作用，抑制巨噬细胞对抗原的吞噬处理，长期应用可诱发感染（如带状疱疹感染等），或使体内潜在病灶扩散或加重，特别是原本就引起抵抗力下降的疾病，如结核、白血病、再生障碍性贫血、肾病综合症等。此外，激素能促进蛋白质分解、抑制其合成、增加钙、磷的排泄，易引起伤口愈合困难、肌肉萎缩、骨质疏松和股骨头坏死等，严重者可发生自发性骨折，如股骨颈自发性骨折。此外，激素撤减困难和停用后的反跳现象，也是临床颇为棘手的问题。

2 LN的中医认识及治疗现状

2.1 LN的中医认识

中医虽无LN的病名。但据LN的临床表现，如《金匮要略》云：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹；阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛”，《诸病源候论》：“肿之生也，皆因风邪寒热，毒气客于经络，使血涩不通，瘀结而肿也。”求诸文献，可将其纳入水肿、阴阳毒、虚劳、腰痛、痹证、红蝴蝶、日晒疮、鬼脸疮、阳毒发斑、丹疹等范畴。史俊萍【sup】［5］【/sup】认为，在临床上应多依据卫气营血辨证来治疗，故有“温毒发狂”、“热毒发斑”、“血热发斑”之称，眭书魁等【sup】［6］【/sup】主张将系统性红斑狼疮以“周痹”名之，以狼疮肾炎出现水肿、蛋白尿及肾功能衰竭、小便不利者，称为“肾痹”。

病因方面多数学者认为：该病有内外二因，内因多为禀赋不足，素体虚弱，肝肾不足，尤以阴亏为要，外因多与感受邪毒有关，邪毒以热毒最为关键，而劳累过度、外感六淫、阳光曝晒、七情内伤均为该病的重要诱因，内外热毒相合，蕴聚于脏腑经络，发于外则为皮肤红斑、关节疼痛，损于内则脏腑受损。

病机方面大多数学者认为本病为本虚标实，虚实夹杂。李宝丽等【sup】［7］【/sup】认为先天不足、肝肾阴虚为本，热毒血热为标，正气亏虚贯穿于病程的始终，湿热毒邪则是诱发加重及反复发作迁延不愈的因素，两者常相互影响，本虚标实是该病的主要病机特点，只是在疾病的发展过程中偏重有所不同。陈以平【sup】［8］【/sup】认为本病辨证特点是本虚标实，以先天肾阴亏损、阴虚火旺为本，病因主要是阳邪、热邪、火毒之邪的侵袭，导致体内阴阳平衡失调，气血运行不畅，痰凝脉络，热毒燔灼。叶任高【sup】［9］【/sup】认为LN肾虚为本，热毒为标，而瘀血阻滞是其病理改变的关键一环，治疗上应抓住虚、瘀、热、毒。朱方石等【sup】［10］【/sup】认为虚（肾虚阴亏）、毒（热毒、火毒）、瘀（血络瘀滞）乃本病之病机关键，三者互为因果，肾虚阴亏，则易于蕴毒而生瘀热；热毒燔灼，耗伤阴血，则肾阴更加亏乏；热毒搏结血分，血脉痹塞，则成为瘀血，终致本虚标实、虚实错杂，使病情缠绵难治。沈丕安【sup】［11］【/sup】认为以阴虚内热最为多见。

2.2 LN中医治疗存在的问题

中医治疗于LN具有一定疗效，能够缓解病情，但用药周期长，治疗作用不够确切。且存在中医诊断标准不统一、辨证分型杂乱繁多、治疗方案不规范、缺乏客观的疗效及安全性评价，更无大样本的临床资料可循。特别对于急性期或慢性期急性发作的LN患者，中医药往往不能及时有效的控制症状。相比之下，西医多采用甲基强的松龙或地塞米松冲击治疗，多数患者用药后病情能够迅速得到控制【sup】［12］【/sup】。

3 中医对激素的认识及中西医结合治疗的策略

3.1 中医对激素的认识

中医认为，激素类似于助阳生热之品，为外源性的“纯阳”之药，虽能改善某些临床症状，但有助热耗津之弊，久用可造成机体的“三潜证”，即瘀血证、肾虚证及正气耗伤【sup】［13］【/sup】。激素长期使用，损伤肾阴，阴虚火旺，炼液为痰，导致痰热互结；外源性激素减量后，可致阳气懈惰，气机郁滞，可导致或加重痰瘀互结或湿热互结之症【sup】［14］【/sup】，出现满月脸，水牛背，面色黧黑，尿黄，舌苔黄腻等症，易继发感染或加重感染，使得疮疡、痤疮难愈等。张红梅【sup】［15］【/sup】认为激素大剂量应用阶段：易伤阴耗液，阴不制阳，则阳热之气相对偏旺而生内热，在治疗其原发病基础上，配合滋阴清热之品，防止、减轻医源性皮质激素亢进综合征，临床多配伍滋阴清热降火之品，如知母、黄柏、生地、元参、龟板等；减量阶段：阴虚已甚，病变发展至阴损及阳，阳气生化无源，无所依附而耗散，继而形成以阴虚为主的阴阳两虚病理状态。张春凤【sup】［16］【/sup】等认为长期服用激素有助阳之弊，若突然撤减则势必出现一派肾阳虚衰之象，法以温补肾阳，阴中求阳，以图阴平阳秘，多选肉桂、肉苁蓉、巴戟天、淫羊藿、黄芪等温阳益气之品及熟地、鳖甲、龟板等滋阴填精之品，使肾阳得补，且无矫枉过正之嫌。维持阶段：机体正气渐复，病情趋于稳定，但阴阳两虚状态一时难以恢复，临床表现仍以面浮身肿、肢疲神倦、畏寒肢冷、便溏尿频为主的脾肾阳虚之证【sup】【/sup】［15,16］，法以健脾补肾益气，药用党参、黄芪、紫河车、生海蛤、菟丝子、枸杞子、仙灵脾、炮附片、肉桂等，临床上多以真武汤、右归丸加减。

3.2 LN激素治疗不同阶段的证型演变

LN本身存在不同的中医证型，不同的病情阶段证型呈现不同的演变趋势。外源性激素的应用必将干扰的证候演变规律。本课题组前期从LN的中医辨证分型方面对近14年来的临床文献进行了检索和分析。为了确保结论的科学性和可靠性，从文献的资料来源、诊断标准、证型分类标准等方面，进行文献评价、取舍和合并，最终纳入文献31篇，累计1356例患者。结果发现激素各使用阶段主要证型分布分别为：大剂量阶段：热毒炽盛型（31.26%）、血瘀型（27.85%）和阴虚内热型（16.74%）；减量阶段：血瘀型（36.09%）、肝肾阴虚型（19.09%）和阴虚内热型（16.92%）；维持量阶段：血瘀型（35.12%）、脾肾阳虚型（24.57%）和肝肾阴虚型（16.5%）。因此我们认为，LN本身的证型当以热毒炽盛和阴虚内热为主；激素治疗后，大剂量阶段会加重内热，减量阶段会导致阴虚或气阴两虚，维持量阶段则易出现气血两虚甚至阴虚及阳，而血瘀型则在不同阶段都有体现。

3.3 LN激素使用不同阶段结合的中医治疗策略

LN因激素使用量的不同而呈现不同的证候特征，因此临床上中医治疗亦应当采用相应的思路和措施。在激素大剂量阶段：由于“纯阳”之激素容易助阳化热、迫血旺行，患者往往兼见烦躁易怒、面色潮红、口渴，舌红脉数等症；治以清营凉血、滋阴降火之法，方用犀角地黄汤等加减治疗，药选水牛角、生地、赤芍、丹皮、石膏、知母等。减量阶段：由于前期的激素大剂量使用，阳热伤阴，导致阴虚内热或气阴两虚，患者往往兼见口干心烦、自汗盗汗、舌红少津、脉细数等症；治以滋阴清热、益气养阴之法，方用二至丸合大补阴丸或杞菊地黄汤等加减治疗，药选女贞子、旱莲草、熟地、山药、枸杞子、白、知母、黄柏、龟板等。维持量阶段：由于外源性激素应用日久对下丘脑-垂体-肾上腺轴的反馈性抑制导致后肾上腺功能减退，激素撤减后出现的相对阳气不足现象，加之阴血为激素长期应用所伤，患者往往兼见神疲乏力，面色无华，畏寒肢冷，纳少便溏，舌淡苔白等症状，治以益气养血、健脾温肾之法，方用真武汤等加减治疗，药选附子、肉桂、白术、茯苓、生姜、白芍、泽泻等。维持量日久，加之大剂量及减量阶段的应用，容易出现气机不畅，瘀血停滞，导致气滞血瘀，故治疗上往往还需要配伍活血化瘀之品，以改善微循环，调节血液粘稠度，得以祛瘀生新。

4 结 论

综上所述，鉴于激素和中医药治疗LN的各自优缺点，两者的科学结合使用则更具疗效优势和临床价值。但在具体应用中，要根据激素不同的剂量和使用阶段，采用相应的治疗策略。在激素大剂量阶段，宜清热凉血、滋阴降火；减量阶段，宜滋阴清热、益气养阴；维持量阶段，宜益气养血、健脾温肾。早、中期治疗应积极纠正皮质激素功能亢进引起的热毒炽盛及阴虚内热证；中、晚期则须纠正皮质激素功能减退引起的肝肾阴虚和脾肾阳虚证。而活血化瘀往往贯穿治疗的始终。中医药和激素的有机结合治疗LN，能起到较好的增效减毒（副）的作用，有利于提高疗效，有助于激素的撤减，减少病情的反复，值得临床推广应用。