临床药师对抗菌药物使用强度指标调控的干预研究
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[摘要] 目的 探讨和研究临床药师在抗菌药物使用强度指标控制中的作用。 方法 临床药师通过基础数据调查，参与制定医院抗菌药物使用强度（AUD）指标、定期监测和分析并针对各临床科室提出个性化的整改建议，加强抗菌药物处方点评、组织抗菌药物合理应用培训等方法，开展药学服务。结果 我院抗菌药物使用强度指标大为下降，2013年下半年开始AUD值基本控制在40DDDs以下。结论 临床药师可以从药学角度出发，充分发挥自身优势，提供合理化建议，有效降低医院AUD值。
[关键词] 临床药师；抗菌药物使用强度；AUD；药学服务
[中图分类号] R969.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）27-0103-04
[Abstract] Objective To investigate and study the role of clinical pharmacists in controlling the antibiotics use density （AUD） indicators. Methods Pharmaceutical services were conducted by clinical pharmacists through basic data survey， participation in developing hospital AUD indicators， regular monitoring and analysis， proposal of individualized rectification recommendations specific to various clinical departments， enhancement of antibiotics prescription comment， organization of training on rational antibiotics use， etc. Results The AUD indicators of our hospital reduced largely and the AUD value had been controlled under 40DDDs since the second half of 2013. Conclusion Clinical pharmacists can give full play to their advantages， propose rational recommendations and effectively reduce the hospital AUD value from the aspect of pharmacy.
[Key words] Clinical pharmacist； Antibiotics use density； AUD； Pharmaceutical servicesre
2011年国家卫生部组织开展了为期三年的全国范围抗菌药物临床应用专项整治活动，提出应当将抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，其中综合医院抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下[1]。目前各医院抗菌药物使用强度指标控制仍与专项整治的要求存在较大的差距；如何有效控制抗菌药物使用强度成为各医院药事管理的难题，也成为医院临床药师面临的重要任务[2-5]。我院通过临床药师对医院抗菌药物使用各个环节进行有效干预，切实降低医院整体抗菌药物使用强度指标，进一步加强抗菌药物临床应用管理，促进医院合理用药，减少细菌耐药的发生。
1资料与方法
1.1进行基础调查分析并参与目标值制定
选取我院2012年各病区抗菌药物使用情况资料并以此为基础，由临床药师进行调查分析，统计各科室抗菌药物使用占药品费用比例、抗菌药物使用率、使用强度以及累计DDDs等数据进行系统分析和对比，结合病区用药医嘱审查、围手术期抗菌药物使用情况调查为AUD目标的制定提供基础数据支持。根据各科室的不同特点制定2013年目标值，对内外科重症监护、呼吸内科等重点科室设定适当提高目标值；而本院手外伤患者伤口多伴有污染且平均住院日较低，暂予以设定较高的指标；具体见表1。
1.2临床药师
每个月对各科室抗菌药物的使用情况进行监测分析，针对超标科室提出个性化的整改方案与建议。
1.2.1 口服抗菌药物以长期医嘱的形式规范开具 我院病区医嘱为长期医嘱和临时医嘱相结合的方式，而对于口服抗菌药物临床医生往往习惯以临时医嘱整合的方式开具，如某外科科室抗菌药物使用较单一，某产地的头孢呋辛酯片（0.25g×12s）使用量较大，多为围手术期预防用药，其总DDD数超过所用抗菌药物的50%；分析发现：该科室平均住院日较短，而整合头孢呋辛酯片的DDD数为6，因此该科室的抗菌药物使用强度存在虚高的情况；根据此情况，临床药学室建议医院规范口服抗菌药物开具，要求全病区以长期医嘱的形式逐日开具。
1.2.2 使用皮试液进行皮肤敏感性试验减少青霉素使用量 如2013年某月份汇总统计分析发现，某科室注射用青霉素钠80万u使用量较大但是人均使用量又较少，累计使用225人次共321瓶；结合其科室特点对医嘱进行分析后发现为青霉素类药物使用较多，大部分青霉素80万u为皮试用药；对此建议其领取青霉素皮试液进行皮试，既能减少抗菌药物使用强度，也能减轻护理人员的工作负担。
1.2.3合理安排时间，制定治疗方案 幽门螺旋杆菌感染为消化道疾病最常见的致病因素之一，而目前抗HP治疗方案中抗菌药物必不可少，甚至往往采用二联抗菌药物的方案，加之疗程较长，对于科室抗菌药物使用强度指标的控制造成了极大的压力，特别是消化道患者集中的消化内科；对此建议消化科病区合理安排时间，制定治疗方案：对于非紧急患者，抗HP治疗建议以出院带药的形式进行，紧急患者也应当用长期医嘱的形式逐日开具。
1.3 加强抗菌药物处方和医嘱专项点评，加强一类切口围手术期预防用药情况监测
在常规处方点评的基础上，根据抗菌药物专项整治方案要求，每月组织对门诊25%具有抗菌药物处方权医生所开具的处方进行专项点评，同时临床药师每月定期抽查各临床科室5份病历，调查抗菌药物使用合理性；点评结果进行公示、通报和反馈，并列入医院医德医风考核。根据医院需要，每月组织喹诺酮类和特殊使用类抗菌药物的使用合理性检查，严格掌握喹诺酮类药物经验性用药适应证。每月调查外科一类切口手术和经血管途径介入诊断手术围手术期预防用药情况，针对各科室预防用药使用率、药品选择合理性、给药时机和给药疗程进行汇总分析和反馈，切实有效地减少外科围手术期预防用药。
1.4临床药师为临床合理使用抗菌药物提供信息支持，定期组织抗菌药物合理应用培训
以院内网、药讯等形式为抗菌药物合理使用提供信息支持，同时联合院感科、细菌室对全院细菌药敏结果进行公布、耐药监测情况进行预警，同时提供对重点科室如SICU、MICU、感染科、呼吸内科、神经内科等科室多重耐药菌检出和药敏情况的分析；定期组织、邀请院内外专家进行抗菌药物专题讲座，为抗菌药物合理使用提供技术支持。
2 结果
经过一年时间的不断干预，我院抗菌药物使用强度指标得到了明显的控制，2013年7月份AUD值首度达到抗菌药物专项整治要求的40DDD以下，各临床科室也基本达到既定目标值，具体见图1和表2。
3 讨论
抗菌药物使用强度指标控制是在2011年全国抗菌药物临床应用专项整治中提出，要求力争控制在40DDDs以下；对于如何采取切实有效的干预措施来降低抗菌药物使用强度指标，目前各医院特别是基层县市级医疗机构大多处于探索过程中[6-7]，各医院都采取了各种各样不同的举措诸如调研分析[8]、合理用药培训与奖惩结合[9]等进行不断地尝试。
医院抗菌药物使用强度指标控制不理想对于医院管理者和药学人员都造成了巨大的压力，因此各医院管理层往往先从制定医院政策角度出发进行AUD指标行政干预[10-12]，许多医疗单位都制定了详尽的医院政策对抗菌药物的使用进行规范，采取相应的行政干预措施，规范医务人员的用药行为，也取得了一定的效果，抗菌药物的使用强度和费用有所下降[13]。但由于缺乏药学人员的参与，仅仅依靠行政管理手段去强行干预的办法也没有取得较好的效果[14]；医院急需临床药师从药学角度出发，提供合理有效的建议来帮助其减少抗菌药物使用，降低使用强度指标。
我院通过临床药师对历史数据如各类抗菌药物整体消耗情况与累计DDD数、分科室和病区AUD值每月分布情况、不同科室疾病特点与抗菌药物使用特点等进行采集、统计和分析，为医院分科室、分病区制定抗菌药物管理目标提供数据支持；医院在数据分析的基础上分别为各科室和病区制定年度管理AUD目标值，并将其纳入年终科室综合目标考核体系，与科室员工的绩效考核挂钩。临床药师在指标调控中起到了承上启下的作用：对于医院管理层面，临床药师的任务主要是进行动态监测临床抗菌药物使用情况，并对每月指标考核情况进行汇总分析和上报；而病区与科室层面临床药师既是监督者又是实际参与者，通过日常临床查房参与抗菌药物治疗方案的制定，对抗菌药物使用指征掌握、药物品种选择、使用剂量和使用疗程控制以及联合用药等多个方面进行干预和指导，提高抗菌药物临床合理应用水平。
一类切口围手术期预防用药情况干预是临床药师外科病区工作的重点，干预过程中充分运用了PDCA的管理办法，每月抽取病历，填写调查表，分科室总结抗菌药物使用率、抗菌药物品种的选择、用药时机和用药时间，针对各科室存在的情况进行分析，并反馈到科室及时整改。通过对所有一类切口和经血管途径介入手术的跟进、调研及干预，进一步规范围手术期抗菌药物的预防性使用。此外，抗菌药物专项处方点评更是增加了临床药师药学服务和干预的覆盖面，每月针对25%拥有抗菌药物处方权限医生的处方开展点评工作，针对发现的问题可以与处方医生本人进行及时沟通反馈。
临床药师还针对本人参与的专科病区患者用药医嘱进行审核，医嘱审核是发药程序中的必需环节，也是患者安全用药的重要保障[15，16]，针对抗菌药物不合理用药情况如剂量不合理、用法不合理、溶媒选择不合理以及不合理抗菌药物联合使用等[17]进行分析和管理，发现问题及时反馈，进而为优化流程提供依据。实际工作中也发现，占很大比例的临床医生甚至于科室主任与三级医生对于抗菌药物使用强度的概念、定义和计算方法很模糊，临床药师可以充分发挥自身优势，通过组织各种层面的学习、培训以及宣传资料的发放，使临床医生能够了解抗菌药物使用强度具体计算方法、各类抗菌药物优缺点等，进而为优化治疗方案提供合理化建议。
临床药师可以从以上几个方面出发，对抗菌药物使用各个环节提出合理化建议，力争控制使用强度指标以达到国家抗菌药物临床应用专项整治活动的要求；临床药学实践的进一步开展，也能够推动合理用药工作向着更高、更深层次发展，药学人员也能够在医疗活动中发挥出更大的作用。
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（收稿日期：2014-03-12）