谈骶前皮样囊肿的诊疗体会(附3例临床报告)
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[中图分类号]R739.93[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）08（c）-168-02
骶前囊肿发生率较低，据美国Mago clinic记录，住院病人中约为1/40 000，以先天性畸形多见，如上皮囊肿，黏液分泌囊肿，畸胎瘤，脑膜膨出[1]。其中临床上以皮样囊肿，畸胎瘤多见。2006～2007年我院共收治3例皮样囊肿，现结合病例浅谈诊疗体会。
1 临床资料
病例1，女性，37岁，因坠胀、间歇发热13年入院。曾于当地医院行左侧卵巢囊肿摘除术，术中发现直肠左后方脓肿，行经腹引流术。查：右侧可扪及皮下囊性肿物约3 cm×4 cm×5 cm大小，表面光滑，无触痛。直肠指检：齿线上直肠右侧可扪及多囊性肿物，光滑，勉强可扪及最上极。直肠腔内超声检查示：骶前间隙多房性囊肿。MIR示胝尾部囊性占位7.1 cm×6.6 cm×4.1 cm，其内可见多条带状分隔，边界清，皮样囊肿，骶尾X线检查无异常。术中见骶前多房性囊肿，各囊间或有间隔隔开，或有小孔相通，所含内容物为黄色、灰色、白色糊状物，完整剥除囊壁，局部消毒冲洗，分别从臀部两侧戳孔置引流管两根行对口引流，逐层缝合切口。病理检查示：皮样囊肿。1个月后，痊愈出院。
病例2，男性，34岁，因间断性胀痛，肛旁溃口溢液4个月余入院，曾于外院行脓肿切开引流术。查：截石位，7点距肛缘4 cm有一溃口及手术瘢痕，以探针自外口探入，可进探针8 cm长，同时直肠指检可于尾骨尖平面触及探针头部。直肠腔内超声检查示：肛旁囊肿。术中发现直肠后一窦道自溃口通向骶尾前，切开窦道，见窦道内坏死组织，予以清除，其顶端为一囊腔，约2 cm×2 cm，内壁为白色膜状增厚组织，较光滑，电刀剥除该膜，创腔内置引流管1根，经原窦道引出接引流袋，逐层缝合切口。术后根据引流情况逐步退出引流管，改用油纱条引流，1个月后痊愈出院，病理检查示：皮样囊肿。
病例3，女性，29岁，因间歇性肛旁流脓水3年住院，无坠胀，无疼痛，查：后正中距肛缘6 cm有一溃口，轻压痛，有少许脓性分泌物溢出，探针检查通向骶尾方向约3 cm，直肠腔内超声检查示：后见低回声区，边界清，约5 cm×4 cm大小，术中见直肠后间隙囊肿，囊壁完整，内含白色糊状物，完整剥除囊肿，碘伏冲洗创腔并置引流管接负压吸引。病理检查示：皮样囊肿。术后恢复好，2周后痊愈出院。2 讨论
2.1发病机制
皮样囊肿为一种错构瘤，是由于胚胎偏离原位的皮肤细胞原基而发生的先天性囊肿，囊壁一般较厚，由两层构成，外层为纤维组织，内层为皮肤构成，含皮肤附件，未发生感染时与周围组织有一潜在间隙[2]。畸胎瘤来源于有多向分化潜能的生殖细胞瘤，由3个胚层组成，有囊性与实性、良性与恶性之分，多发生于卵巢、，骶尾部较少见。囊性畸胎瘤与皮样囊肿很难通过体查与影像学检查进行区别，最终只能行病理检查明确诊断。
2.2诊断与鉴别诊断
骶前囊肿在临床上主要表现有：坠胀，局部包块疼痛，直肠压迫症状，感染后局部破溃流浓。但每一个患者表现不尽相同，有时无症状。直肠指检是最简便易行无创的检查方法，也是最基本的检查手段，阳性率较高，文献报道，67%～96%的骶前肿块可通过直肠指检发现，指检时可扪及直肠后囊性包块或是局部饱满[3]。囊肿感染后则破溃形成溃口不愈，这就需要与直肠脓肿、肛瘘、骶尾部窦道相鉴别。有时皮样囊肿发生于直肠内形成腔内囊肿，可引起各种直肠症状，包括从突出毛发[4]。影像学检查在骶前囊肿的诊断中具有重要意义：①骶尾骨X线光片检查可了解骶尾骨有无骨质破坏、缺损，便于排除骶尾骨病变，如肿瘤、骨髓炎、结核等。若X线片显示弯刀性骶骨、部分骶尾骨消失、正常骨下缘留下光滑的圆形边缘等征象则考虑为脑脊膜膨出。②直肠腔内超声检查：通过检查可以区分直肠壁内、壁外的病变，囊性与实性的病变，包膜完整与否、边界是否清晰及囊内物质的超声显影，为临床提供重要的信息。③CT、MIR检查：骶前囊肿在CT影像中显示为形状较规则的占位病变，可进一步显示肿块与其周围组织器官的相互关系，为手术路径的选择提供重要信息。通过上述检查，通常可完成骶前囊肿的诊断，并能在术前对病变性质进行很好的评估，因此不主张术前活检。
2.3治疗
有文献报道，骶前囊肿可通过穿刺抽液后注射无水乙醇而治愈。然而，临床所见囊肿所含物质多为糊状，很难抽出。另有报道，囊肿即使用石炭酸、碘酊涂抹后，若处理不完全，少量上皮残留并存活，则6个月后仍可复发。因此，该方法治疗骶前囊肿不可靠。手术完整切除，电刀灼除囊壁是治愈的唯一途径。畸胎瘤来源于胚芽细胞，该细胞是一种“全能性细胞”，尾骨是Hensonce 结所在处，为胚芽细胞的集中点，手术中除了肿瘤外应一并切除尾骨，才能有效防止复发。手术途径的选择须根据病变的大小、位置而定。有一标准：直肠指诊能触及病变高度一半时(大约骶4水平)可经后侧入路手术，否则经腹手术[5]。手术时须尽可能完整切除囊肿壁，避免囊壁残留，部分囊壁由于感染而粘连紧密，难以剥除则以电刀灼除。术中操作应避免损伤直肠后壁及直肠环肌，囊肿摘除后以5‰碘伏液浸泡消毒手术创腔，同时直肠内置入白色纱布1块，以检查有无碘伏液渗出，从而判断直肠后壁的完整性。常规放置引流管引流渗液。3例患者由于创腔情况不一，分别采用3种不同的引流方式，引流效果均较好。笔者认为负压吸引更有利于创腔的缩小闭合，以减少渗液的积存与吸收，术后体温很快恢复正常，术后吸收热持续时间明显缩短，从而大大降低了切口感染的可能。
[参考文献]
[1]吕炳蓉,魏树生,彭彦辉.巨大骶前囊肿继发感染1例[J].承德医学院学报,2002,19(3)：2002.
[2]张文刚,杨林,许建利,等.骶前皮样囊肿1例[J].山西医药杂志， 2003,32(5)：96.
[3]张平,孟伟,徐越超,等.经骶尾部切除治疗成人骶前畸胎瘤24例临床分析[J].中国实用外科杂志,2005,25(12)：52-53.
[4]MARVIN.CORMAN（美）主编，吕厚山主译.结肠与直肠外科学[M].第4版. 北京：人民卫生出版社，2006.840.
[5]丁义江.丁氏肛肠病学[M].北京：人民卫生出版社，2006.393.
（收稿日期：2008-03-07）