慢性化脓性中耳炎合并真菌感染20例诊疗分析

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耳部真菌病多局限于外耳，偶可侵犯中耳，最常见的是曲霉菌，症状轻重随损害的范围及菌丝侵入的浅而异 。我科自2005年6月～2014年2月共收治了20例慢性中耳乳突炎合并真菌感染病例，现就其诊断过程、治疗方案及疗效等方面报道分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料 20例慢性中耳炎合并真菌感染患者，为我院2005年6月～2014年2月收住院且实施手术病例，其中男性8例，女性12例。年龄25～65岁，中位年龄36岁。病程3～35年。患者均有间歇性耳流脓病史、抗生素或抗生素滴耳剂长期应用史。2例患有轻度Ⅱ型糖尿病。，其中7例为骨疡型中耳炎，10例为胆脂瘤型中耳炎，3例为混合型中耳炎。10例胆脂瘤型中耳炎患者中，3例有过乳突根治手术史、考虑术后胆脂瘤复发而收住院。15例术前明确诊断，5例术中、术后确诊。

1.2诊断方法 15例术前明确诊断，主要依据下列方法。①临床表现：耳漏，流脓水或血水样物；耳闷、耳鸣；合并急性感染者耳痛明显；耳痒；听力下降，为渐进性。②检查：外耳道、鼓膜表面、中鼓室或原手术腔可见灰黄色或褐色霉苔，或粘脓、脓块，或干痂，或有真菌丝状物。③病原微生物鉴定：对分泌物进行细菌与真菌培养及鉴定，或者涂片镜检。④影像学检查：对所有患者常规行中耳轴位加冠状位CT平扫，部分病例可见絮状高密度影。⑤纯音听力检测：多为中重度传导性耳聋，部分为混合性耳聋。

1.3治疗方法

1.3.1局部治疗 将外耳道、鼓室或乳突腔分泌物及痂皮等清理干净，用安尔碘消毒外耳道或乳突术腔，对确诊为真菌感染病例用盐酸特比奈芬乳膏（北京诺华制药有限公司生产，剂量为10g/支）涂耳，出院后自行涂药，可用小型吹风机吹入。至少1次/d。连续4w为1疗程.

1.3.2药物治疗 术前有急性感染而未明确病原菌者先按经验用药，待细菌及真菌培养鉴定和药敏结果出来再调整用药。对细菌合并真菌感染病例，抗菌药术后应用1w左右，同时口服抗真菌药：盐酸特比奈分片（北京诺华制药有限公司生产，剂量为125mg/片），250mg，qd。每2w查1次肝肾功能、血常规，取1次分泌物送细菌与真菌培养及鉴定，疗程4w。

1.3.3手术治疗 全部病例均进行了手术治疗：开放式乳突根治术+Ⅰ期鼓室成形术+耳甲腔成形术，3例在急性外耳道炎获治疗控制后手术。5例外耳道无异常分泌物患者，于术中发现鼓室或乳突胆脂瘤、少许脓液、干酪样物、肉芽、钙化斑块等。将脓性分泌物送细菌与真菌培养及鉴定加药敏试验，其余病变送病理切片检查，发现合并真菌感染。

2结果

2.1病原微生物诊断结果 20例患者的耳内分泌物进行细菌和真菌培养，或涂片高倍显微镜下检查。丝状菌感染7例，曲霉菌5例，酵母菌属4例，念珠菌属2例，2例未明确真菌种类（分泌物涂片显微镜下见大量菌丝及孢子）。16例为细菌混合真菌感染，细菌分别为表皮葡萄球菌7例，金黄色葡萄球菌4例，铜绿假单胞菌2例，变形杆菌3例。4例无细菌感染。

2.2疗效与随访 全部病例出院后随访达1年以上。14例治愈：术后6个月内干耳，鼓膜愈合，术腔上皮化，听力提高15db以上。4例好转：鼓室无病变，鼓膜愈合，乳突腔部分上皮化，仍有少许分泌物，培养无细菌及真菌生长；其中2例于出院后1w（术后3w）内发生化脓性耳廓软骨膜炎，均为女性，再次住院，抗炎治疗无效，予以切开排脓，将脓液送细菌和真菌培养，为丝状真菌，用3%过氧化氢液清洗，用盐酸特比奈芬乳膏纱条换药，口服盐酸特比奈芬，2w后治愈。2例无效：1例术后胆脂瘤复发，上鼓室包含性胆脂瘤，需再次手术。1例鼓膜再穿孔仍流脓，乳突术腔仍有肉芽、异常分泌物，培养出铜绿假单孢菌和丝状真菌，联合抗炎、抗真菌治疗，干耳3个月以上再次行鼓膜成形术。

3讨论

3.1近年来，慢性中耳炎合并真菌感染的报道有逐渐增多的趋势，根据本组患者的诊治情况，作者认为可能与以下因素有关：①抗菌素的广泛应用甚至滥用，致菌群失调 ；发生多重耐药菌和（或）真菌感染。②诊断困难：如门诊取分泌物做细菌（含真菌）培养加药敏试验，费用高且耗时间。③外耳道、中耳乳突部位深，接近体温，通气不良，湿度较大；乳突术后内环境发生改变，外耳道自洁功能降低，容易结痂，痂皮下渗出液、分泌物是很好的真菌培养基。④全身系统性疾病的存在，如糖尿病，肺结核，慢性肾功能衰竭等疾病，或需长期使用激素治疗，都可以使机体抵抗力下降，导致化脓性中耳炎的发生甚至合并真菌感染。⑤局部因数：本组患者中女性明显偏多，虽然不能就此断定女性发病率高，但现实生活中女性头发较长，有些人喜欢染发，耳周环境有利于细菌尤其是真菌的生长。

3.2抗真菌药使用途径 中耳乳突真菌感染为局部感染，多为非侵袭型，作者认为口服抗真菌药加外用抗真菌药换药即可，绝大多数患者无须静脉使用该类药。抗真菌药都有一定的肝肾功能损害作用，应尽量根据药敏试验选用，宜使用副作用较轻的药物；用药期间，每2w至少要复查血常规、肝肾功能等1次。

3.3真菌感染容易复发 本组病例有3例复发：2例女性出院后发生化脓性耳廓软骨膜炎；1例术后1年仍流脓，再次培养出多重耐药菌和真菌，这提醒我们在手术彻底清除病灶的同时尽可能填塞缩小乳突腔；加强出院后随访，及时清除术腔痂皮及分泌物；注意耳周卫生；同时治疗其他部位真菌感染灶，防交叉感染。

参考文献：

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[2]黄选兆，主编.耳鼻咽喉科学[M].第四版.北京：人民卫生出版社，1997：243.

[3]张奕，刘君，赵纪余，等.65例慢性化脓性中耳炎伴真菌感染诊治分析[J].上海交通大学学报（医学版），2010，30（10）：1256.