34例老年股骨头坏死髋关节置换术的围手术期护理方法
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股骨头坏死是一种常发生于老年人的骨关节病。老年股骨头坏死的发病率随着我国老龄化程度的增加而提高［1］。由于人们生活水平的提高,医疗技术和器械的不断完善，目前临床上常用髋关节置换术来治疗老年股骨头坏死。该手术方法大大改善了关节功能，减轻患者的痛苦，提高患者生存质量。老年患者由于年老体弱、各种脏器机能低下，全身并存病较多，需要提高围手术期护理的质量,以减少手术后的并发症，提高手术的成功率。2009年9月至2011年4月,我院采用髋关节置换术共治疗了34例高龄股骨头坏死患者，在认真做好围手术期工作的基础上,取得了比较满意的治疗效果，现将护理方法总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料。本组患者共34例,其中男患者12例,女患者22例,最小年龄是58岁,最大年龄是87岁,平均年龄70岁。通过股骨X线片和临床检查，34例患者均确症为股骨头坏死,其中29例为单髋，5例为双髋，19例患者还存在不同程度的高血压、糖尿病、肝硬化等内科疾病。
1.2 手术方法。本组34例患者均进行髋关节置换手术。人工髋关节由成都普川生物医用材料股份有限公司提供。取出坏死的股骨头后，置换人工髋关节。全髋适用于较年轻的患者，而骨质疏松严重的患者则需要用骨水泥充填。手术前准备血液，手术结束后用抗生素清洁伤口。本组手术时间从50分钟至1小时20分钟，平均出血量在330mL左右。
1.3 护理方法。对患者采取术前护理与术后护理方法。术前护理主要包括心理护理、健康状况评估、术前指导锻炼与术前常规护理。术后护理内容主要包括观察身体的各项指标、术后护理、预防并发症的护理、饮食护理、功能锻炼一起出院后的康复指导。
2 结果
经过一系列治疗及精心护理,34例患者均安全度过手术期，没有发现切口感染、严重出血、压疮、深静脉栓塞等并发症。但是其中1例患者发生髋关节脱位，进行复位治疗后没有发生严重并发症。34例患者手术后都痊愈出院，术后随访了解到有1例患者在手术后第7天因高血压脑溢血死亡，其余患者的关节疼痛得到了解除,在不同程度上恢复了关节功能，取得了较满意的效果。
体质较弱、内分泌失调等因素导致老年患者出现骨质疏松，容易发生股骨头坏死、骨折等骨关节病，女性尤为明显。本组34例患者中有22例女性患者，女性发病率为64.71%。另外，高龄女性在绝经后会发生内分泌失调，导致钙丢失现象比男性严重，所以在手术过程中发现多数女性患者有严重的骨质疏松。本组34例术后仅死亡1例，死亡率为2.94%。因此，做好髋关节置换术的围手术期护理可以大大提高手术的成功率。
3 讨论
3.1 术前护理。
3.1.1 心理护理。老年患者由于日常生活不能自理、情绪不稳定以及疾病带来的痛苦等，对手术报有很大的希望。同时患者担心严重并发症的发生和手术效果，会产生恐慌、焦虑等消极心理。首先要为患者创造整洁、干净、通风的治疗环境，同时医护人员要热情接待患者，让患者熟悉周围的环境。其次，要耐心为患者及其家属讲解手术方法、手术安全性、成功病例，在手术时允许留一位家属陪同，以减轻患者手术前后的紧张、焦虑等不良情绪反应，使患者以最佳的身心状态来接受髋关节置换术。
3.1.2 健康状况评估。老年患者多数脏器功能减退，内科疾病较多，手术前应完善各项检查，全面评估身体状况，因为手术前患者的健康状况关系到术后并发症发生与否。我们对34例患者的健康状况进行了综合评估，参照的依据是术前手术耐力评定标准(由许学猛制定)[2]，制定出个性化的护理计划。
3.1.3 术前指导锻炼。指导患者进行卧床大小便、卧床进食等术前习惯性卧床生活练习。指导患者进行各种功能锻炼方法，如关节活动度锻炼、扶拐行走等。
3.1.4 术前常规护理。手术前做好各项常规检查，如肝功能六项、心电图、血常规等，进行药物过敏试验,防止过敏现象的发生[3]。同时鼓励患者食用高蛋白、高钙食品,增强体质,提高机体抗感染能力和组织修复能力。手术前12小时禁食，10小时禁水，预防性应用抗生素。
3.2 术后护理。
3.2.1 观察身体的各项指标。手术后严密观察患者的脉搏、体温、血压。由于髋关节置换手术出血量较大,为了避免失血性休克的发生，需要随时补充血容量。同时要警惕老年患者其它器官发生意外情况,如脑出血、肺梗塞等,严密观察患者呼吸状态以及神志。当患者的疼痛难耐时可以给予适当的止痛药物[4]。医护人员要及时、灵活地处理发生的异常情况。
3.2.2 术后护理。手术后6小时患者应平躺，头不能抬高，要偏向一侧,防止头痛和呼吸道并发症。可在两腿之间放置一梯形软枕，使患者呈外展中立位。为防止髋关节外旋甚至脱位，可穿防旋矫正鞋。使用下肢支架或沙袋可以将患肢固定并保持在合适的位置。
3.2.3 预防并发症。手术后患者要卧床休息,容易发生压疮、深静脉栓塞、刀口及泌尿系感染等并发症。为了防止压疮的发生，患者的皮肤护理要加强,予以气垫床，保持床位整洁干燥,每隔2小时协助患者翻身1次，使皮肤透气，促进血液循环，但要杜绝压迫患肢,以免影响血供。手术后挪动病人应小心,注意支撑点,避免施力于患部，发生关节脱位。本实验中有1例患者发生髋关节脱位，进行复位治疗后无严重并发症。髋关节置换术后较常见的并发症是下肢深静脉栓塞(DVT)。最新的一项研究表明报道,术后DVT发生率可达40.7%。所以为了预防深静脉栓塞，术后鼓励患者进行踝泵运动、股四头肌舒缩运动,密切观察患肢的皮肤是否有红胀、疼痛等症状。为防止刀口感染，缝合前刀口要进行彻底冲洗,术前术中术后都要使用预防性抗生素。手术后要在刀口内置引流管,按时给刀口换药,密切观察。预防泌尿系统感染要做到术后及时拔除尿管（可根据患者情况而定）,鼓励患者多饮水,勤排尿,保持会的清洁，复查尿常规。
3.2.4 饮食护理。手术后应进富含高热量、高蛋白质、维生素丰富的饮食。老年人由于卧床时间比较长，消化能力减弱，需要补充易消化、钙质丰富的食物，促进骨组织的形成，提高机体的免疫力以及手术后组织恢复能力。总之，患者要保证营养，注意合理调节饮食，戒烟戒酒。
3.2.5 功能锻炼。为促进患者的体力恢复，增加关节和肌肉的活动幅度，在遵循个体化、渐进性、全面性的原则的基础上，要指导患者进行正确的功能锻炼，主要包括三个阶段。第一阶段(手术后第2～6天)：此阶段患者体力很虚弱,因此运动量不宜过大。体疗是为了维持肌肉张力和关节稳定性，预防关节僵硬和肌肉萎缩的发生。进行的练习包括股四头肌静力收缩运动、深呼吸运动、上肢肌力练习。第二阶段(手术后第7～14天)：为了提高关节的活动幅度和肌力，可继续进行第一阶段的功能锻炼，同时进行仰卧直腿抬高运动（抬高角度不宜超过30度）、屈髋位旋转练习、坐位伸髋、屈髋等练习。第三阶段(手术后第14天以后)：在第二阶段的功能锻炼基础上，患者可以进行坐位到站位点地训练、立位髋关节伸展、屈髋练习。患者在手术后6周才能进行步行练习，但要适度，以免对患肢造成过大压力。
3.2.6 出院后康复指导。确保患者和家属已经明确了出院后的康复计划，并严格执行，了解如何护理人工关节，延长其使用周期。对患者的日常活动进行正确指导，包括更衣、穿袜、穿鞋、保持局部皮肤清洁、预防感染等各方面。指导患者按时服药,切勿自行加减药量甚至停药。手术后即使一切正常,也应定期到医院复查。另外，还应对患者进行定期随访,了解患者康复情况,以便修订康复计划。
3.3 小结。髋关节置换术治疗股骨头坏死的效果明显，但由于老年患者多数有不同程度的内科疾病，手术存在较大风险，应做好周密的术前准备，综合评估患者健康状况、手术后严密观察患者身体的各项指标，预防并发症，认真指导患者进行功能锻炼，使患者及其家属掌握出院后的注意事项，保证手术后效果。总之，围手术期的护理在髋关节置换术中起到举足轻重的作用。作好围手术期的护理,一方面可以保证手术顺利进行,另一方面可以最大限度地发挥患肢功能，减轻患者的痛苦。
参考文献
[1] 裴福兴.加强基础与临床研究努力提高我国股骨头坏死总体诊治水平[J].中华骨科杂志,2010,30(1):3-5
[2] 许学猛.高龄患者人工股骨头置换围手术期应注意的问题探讨实用医学杂志[J],1997,13(3):145
[3] 梁明,邱红明.高龄患者行人工股骨头置换术围手术期的治疗体会[J].长春中医药大学学报,2010,26(5):689
[4] 赵凤朝,李子荣,张念非,等.不同病因股骨头坏死的临床特征分析[J].中华骨科杂志,2009,29(10):939-943