微机病案借阅系统在病案管理中的运用

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[摘要] 建立微机病案借阅系统,加强病案借阅制度管理,开发利用病案借阅、归还、超期借阅监督。

[关键词] 微机系统；借阅；病案管理

[中图分类号]C931 [文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2007）05（a）-049-01

保存完好的原始病历资料，是处理由医疗差错事故引起的医疗纠纷不可缺少的重要依据，包括当时书写的病历，与病历有关的附件，如各项检查，化验结果, 出事时的现场，所有的实物等，必须在一定的时间内严加保护。这就要求医务人员认真严肃地对待病历书写，保持其及时性、准确性、真实性和完整性，不得涂改、伪造、销毁病历资料。为了便于对病案借阅制度管理，开发电子微机病案借阅管理系统，可以有效增强对病案管理的完整性。

对发生差错事故、纠纷的病历要严加管理，必要时封存入档，任何人不得以任何借口调阅复制，否则将导致无法讲清的后果。因此，利用现代化手段，使用计算机，加强对病案借阅的管理尤为重要。

1微机病案借阅系统的具体内容

吉化集团公司总医院为规范病案借阅，建立了微机病案借阅系统，具体做法如下：

设置病案借阅登记程序，通过点击菜单，反映借阅病志，归还病志，借阅超期等借阅方式，及时掌握病案流向及使用信息。病志借阅使用一般分三种情况：①医生对再次入院患者原资料的查询参考。②学术研究。③法律，保险，伤残，低保人员救助等调查。

1．1借阅

通过点击借阅登记,显示借阅方式, 借阅方式可以三个方面进入查询系统: ①病志号。②患者姓名。③疾病分类代码。查询结果显示: 病志号、姓名、性别、年龄、出生日期、科别、费别、X线号、出院日期、工作单位、现住所、联系人通讯处、借阅人科别、借阅人、借阅日期、查询内容。上述登记主要针对临床医生使用。

1．2 调阅

对外调人员、司法取证、保险索赔、伤残鉴定、低保人员救助等调查设置了病案调阅登记系统，通过点击菜单，显示：限定调阅方式、调阅病志号、患者姓名、年龄、性别、住院科别、疾病诊断、调阅人单位、有无委托、有无身份证明、承办人有效证件、关系、调阅内容（以客观材料为原则）、调阅日期。以上内容在工作人员监督下现场复印。

1．3 归还

点击病案借阅登记系统，显示病案借阅归还方式，归还方式可以通过三个方面进入查询系统：①病志号。②患者姓名。③疾病分类代码。归还结果显示：病志号、患者姓名、性别、年龄、出生日期、科别、费别、X线号、出院日期、工作单位、现住所、联系人通讯、归还日期、借阅人、借阅科别。

1．4 借阅超期

通过点击病志借阅登记系统，及时掌握病志阅后归还情况，对病志借阅超期者，将借阅超期者名单打印出来，（按规定时间未及时返回的病志），送往各相应科室，催促及时归还。特殊情况者，重新履行借阅手续。不按规定执行者，将上述情况上报给上级职能部门，按奖惩条例进行处罚。

2结论

病案管理部门是医疗文献保管中重要的管理机构，病历资料的完整，是病人保健参考，疾病预防，医疗业务数量和质量统计分析，伤残，保险及法律诉讼等客观原始记录的重要依据，如何将静态病案变成动态使用，发挥其社会效应。产生相对经济效益，建立开发微机病案借阅管理系统，对病案管理的灵活性起到了积极作用。

(收稿日期：2007-03-09)

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