10例心脏破裂伤治疗体会

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【摘要】 目的 探讨心脏破裂伤的诊治要点， 提高诊治的成功率。方法 回顾性分析 10例心脏破裂伤患者救治的临床资料。结果 心脏破裂急诊手术10例， 其中包括迟发型心脏破裂1例， 抢救成功 9例， 1例术后昏迷， 多器官功能衰竭， 术后8天死亡。结论 早期正确诊断和迅速开胸行心脏修补、解除心包压塞和止血是成功抢救心脏外伤的关键。对于极度危重， 尤其是濒死或心脏已停跳的患者， 主张心脏按压进手术室， 紧急建立股动脉插管， 同时行紧急开胸。

【关键词】 心脏破裂伤；心包压塞；自体输血

心脏外伤病情病情凶险， 进展迅速， 患者常在极短的时间内发生心脏破裂， 心包压缩， 多数患者很快死亡。术前早期诊断、早期准备、有效的心肺复苏及手术治疗是挽救患者生命的重要举措。河南省胸科医院自2005-09至2012-12共收治了10例疑似心脏破裂伤患者， 抢救成功 9例， 1例术后昏迷、感染、多器官功能衰竭， 术后第8天死亡。现报道如下。

1 临床资料

1. 1 一般资料 本组病例10例， 男8人， 女2人。年龄18～72岁。平均年龄36.8岁。创伤原因：刀刺伤 6例， 不明物体锐器伤2例；医源性心脏破裂1例（永久人工起搏器植入时致右心室破裂）；车祸伤致心脏破裂1例。破裂部位：右心室6例， 右心房3例， 左心室1例。合并损伤：左侧肺外伤2例， 右侧肺外伤6例， 血气胸8例， 腹部脏器外伤1例， 多发肋骨骨折1例， 创伤性湿肺1例， 右肺动脉损伤1例， 失血性休克9例。所有患者术前均行床旁彩超检查明确诊断。3例行胸腔闭式引流术， 所有病例术前均未行心包穿刺或心包引流术。

1. 2 手术方法 术前积极建立静脉通路， 抗休克治疗同时， 急诊手术10例。急诊手术者均全麻下紧急插管， 呼吸机辅助通气。受伤时间其中9例12～49分钟（急诊120记录时间）， 另外一例为28 d前。5例观察到心包压塞症象， 1例于急诊抢救室行床旁彩超检查时出现心脏骤停紧急心脏按压进手术室， 另外1例28 d前刀刺伤患者由外院转入急诊进入手术室后出现心脏骤停， 均紧急建立股动脉插管， 同时急诊正中开胸建立体外循环下行心脏破裂修补；2例麻醉完成后出现心脏骤停， 急诊正中开胸建立体外循环下行心脏破裂修补；1例合并腹部闭合伤行正中切口， 同期行腹部手术；1例医源性心脏破裂正中开胸；1例心包压塞正中开胸。另外3例均由伤侧前外侧切口， 第4或5肋间进胸进行手术。7例正中开胸患者均行血液回收， 回收1100～2100 ml不等， 未经血液回收的患者出血900～1900 ml不等。

2 结果

本组病例共10例， 均行急诊手术。住院时间13～21天。9例痊愈出院， 1例全麻成功后心脏骤停患者术后持续昏迷、感染、多器官功能衰竭， 术后8天死亡， 死亡率约10%。本组病例手术时间72～276 min， 平均192 min。1例心脏按压进手术室患者及1例麻醉完成后心脏骤停患者术后出现清醒延迟并伴有精神症状， 分别约术后4 d、9 d逐渐恢复正常。2例术后出现轻度肝肾功能异常， 经对症治疗后恢复正常， 1例胸腹联合伤合并多发肋骨骨折、创伤性湿肺病例术后发生严重肺部感染、低氧血症， 经止痛、持续胸壁固定及呼吸机治疗， 有效抗生素应用， 术后第7天顺利拔除气管插管， 术后第16天痊愈出院。所有生存9例患者出院前均复查心脏彩超、胸片、心电图， 无明显异常后出院， 随访3个月未见明显异常。

3 讨论

3. 1 手术时机 心脏破裂伤是一种严重的致命伤， 伤情重， 发展快， 多数死于现场或转运途中， 且随时有发生心跳骤停的危险。主要死因是心包压塞和/或失血性休克[1]。如患者能到达医院， 抢救及时， 存活率仍较可观[2]。因此， 及时正确的诊断、及早手术修复心脏的伤口、中止失血和恢复心脏的泵功能是患者抢救成功的关键 。文献报道左心室破裂于数分钟内死亡， 右心室破裂可在 30 min 内死亡， 右心房破裂可生存较长时间尚有手术时机， 左心房破裂少见。本组病例中1例为左心室破裂， 受伤至转运医院约17分钟（急诊120记录时间）， 来院后出现休克早期表现， 血压下降并未出现心包压塞表现， 及时转运手术室麻醉完成后出现心脏骤停， 紧急开胸打开心包见大量积血， 手指按压破裂部位， 建立体外循环， 术中发现近心尖部约0.5～0.8 cm破口， 与心包破口不在同一水平， 心包破裂口位置偏高， 左侧胸腔有大约1000 ml血性积液， 患者能有手术机会可能与此有关， 同时出现血压下降后出血量减少伴血块堵塞破裂口， 可能是另外一个原因。左心室破裂患者死亡率极高， 往往没有手术机会， 该病例痊愈出院较为少见。穿透性心脏外伤患者如心包破口较大， 伤后血液主要流入胸腔或体外， 则患者主要表现为失血， 症状体征较为明显。若心包伤口相对较小， 伤后血液积于心包腔内 ，则主要表现为心包填塞。一方面， 心包填塞使心脏受压， 影响血液回流， 使心排量降低直至心脏停搏；另一方面， 它阻止了血液流出心脏， 避免了继续失血， 使患者能有机会得到治疗， 因此出现心包填塞的患者生存率显著高于未出现心包填塞的患者[3]。本组病例中有一例刀刺伤患者右室破裂， 心包大量血块挤压破裂口， 且患者卧床28天， 下床活动后突发休克表现， 及时转诊至我院急诊手术， 术后患者痊愈出院较为罕见。对于本组病例均要求尽早做出诊断， 快速建立静脉通路， 积极抗休克治疗， 及时进行抢救和果断采取急诊手术， 只要患者尚有一线存活希望， 绝不可轻易放弃。本组病例中有2例心脏按压过程中， 建立股动脉插管， 紧急开胸建立体外循环下手术成功病例， 术后患者均恢复良好， 痊愈出院， 术前心脏骤停不应列为手术的禁忌症， 必要时心脏按压进手术有可能挽救患者的生命。

3. 2 术中处理 根据损伤的位置， 选择手术切口。胸骨正中切口， 安全、方便、手术显露较好， 利于操作， 本组病例中有7例采取正中切口， 4例心脏骤停病例采用体外循环下进行手术。对于胸腹联合伤病例， 亦建议平卧位胸骨正中切口便于腹部手术的同时进行。若估计病情严重或闭合性损伤难于判断损伤部位则宜用胸骨正中切口， 同时需准备体外循环设备， 如术中发现破口位置较深， 或者不易修补时心肺转流下修补。在未切开心包前， 手指沿伤口伸入心包腔内， 顺着受伤方向即可探及心脏伤口， 用手指按压控制住心脏出血， 助手牵起牵引线， 剪开心包并吸净心包内积血。心包腔压力减低， 血压可上升， 但破裂口易再次出血， 可先用手指按住裂口止血， 探查伤口周围情况后（判断冠脉的损伤、有无心脏异物、破口的大小等）决定手术方式。如心房或腔静脉的出血可用无创侧壁钳先控制出血， 心室可按压止血后取 4/0或5/0 prolene 线带垫片直视下连续缝合破口， 对冠状血管附近的裂口， 尽量避免冠状血管的损伤， 可在冠状血管深层潜行褥式缝合止血， 保证冠状血流的通畅。如心底部或心脏贯通伤后壁伤口修补困难者， 应该在体外循环辅助下修补。如心脏破口修补后能触及震颤， 血压下降或心律异常， 应警惕心内结构损伤的可能， 注意防止复合伤的遗漏和加强脑保护。

本组病例中有2例出现麻醉后心脏骤停， 麻醉前循环尚稳定。有报道称， 对于此种病例， 可选用局麻， 面罩给氧和气管内插管， 尽量减少对循环的影响[4]。本组病例中7例选用血液回收机， 极大的减少输血的用量， 对于心脏破裂伤病例， 应提前准备血液回输机， 尤其在血源不足的情况下更为重要。因为自体血的回输， 不仅节约血资源， 减少异体血液用量和输血相关并发症的发生， 而且还为抢救赢得宝贵时间[5， 6]。

4 结论

早期正确诊断和迅速开胸行心脏修补、接触心包压缩和止血是成功抢救心脏外伤的关键。对于极度危重 ，尤其是濒死或心脏已停跳的患者，主张心脏按压进手术室， 紧急建立股动脉插管， 同时行紧急开胸。

参考文献

[1] Sonia BE，Mahdi B， Mechaal B， et al. Management of penetrating cardiac injuries in the Department of surgery， Mohamed Thahar Maamouri Hospital， Tunisia： report of 19 cases.Pan Afr Med J， 2012， 11： 54.

[2] Ashok A， Nicos F， Jann YC， et al. A pictorial review of traumatic pericardial injuries.Insights Imaging. 2012 August， 3（4）： 307-311.

[3] 顾恺时.顾恺时胸心外科手术学. 上海：科学技术出版社， 2003：1037-1045.

[4] 刁桂泉，石安林，吕韬，等. 外伤性心脏破裂 11 例救治体会 . 安徽医学， 2009 ，30（3）：325-326.

[5] 吴海波，何学志，宣伟光，等. 15 例心脏外伤诊治体会. 大连 医科大学学报， 2006， 28（3）：216-217.

[6] Mataraci I， Polat A， Cevirme D，et al. Increasing numbers of penetrating cardiac trauma in a new center. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg， 2010， 16（1）：54-58.