右冠状动脉缺如左冠状动脉双支病变PCI术1例

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[关键词] 右冠状动脉缺如；左冠状动脉双支病变；经皮冠状动脉介入治疗

中图分类号：R54 文献标识码：B 文章编号：1009_816X（2013）04_0333_02doi：10.3969/j.issn.1009_816X.2013.04.35

冠状动脉解剖变异临床上较为常见，冠状动脉变异特别是起源变异的发生概率为1%～2%，其中右冠状动脉起源变异占80%。右冠状动脉常见变异为开口位置异常，而先天性缺如却少见，有人认为右冠状动脉先天性缺如与胚胎时期冠状动脉异常发育或未发育完全有关。本文就1例右冠状动脉缺如并左冠状动脉双支病变行经皮冠状动脉介入治疗（pci）术总结分析如下：

1 临床资料患者，男性，74岁，反复胸闷不适半年加重1月入院。患者于半年前无明显诱因下常出现胸闷不适，休息后大多能自行缓解，近1月来上述症状反复发作来院就诊。有高血压病史20年，不规则服用降压药。体检：R20/分，P78/分，BP150/86mmHg。慢性病容，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，未闻及干湿音。心界不扩大，HR78/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾不肿大。双下肢无水肿。实验室检查：三大常规、生化检查、心肌酶、cTnI、hsCRP、凝血全套、胸部X线、动态心电图、超声心动图均未见异常。入院诊断：冠心病，不稳定性心绞痛；高血压病2级（高危）。入院后行冠状动脉64层螺旋CT检查提示左冠状动脉主干（LM）未见明显狭窄、左前降支（LAD）近段中度狭窄、左回旋支（LCX）近段混合斑块形成，管腔重度狭窄；右冠状动脉缺如（图1）。常规术前准备后行经右桡动脉径路选择性冠状动脉造影术，术中见左冠状动脉主干（LM）无狭窄，左前降支（LAD）近段75%狭窄；左回旋支（LCX）近段90%狭窄（图2）；左回旋支（LCX）异常粗大，左室后支沿房室沟走行，末端位置接近右冠状动脉窦（图3），右冠状动脉缺如。诊断：单支冠状动脉（右冠状动脉缺如）、左冠状动脉双支病变。遂拟行LAD及LCXPCI术，选择EBU3.5指引导管到位后，分别于LAD及LCX置入2根Runthrough导丝，通过病变处至LAD及LCX远端，LAD近段直接置入2.75×18mmENDEAVORRESOLUTE支架1枚，以14atm释放支架；LCX病变处先已2.0×20mmSPRINTERLEGENDRX球囊沿导丝以l0atm预扩张后置入4.0×24mmENDEAVORRESOLUTE支架一枚，以18atm释放支架，重复造影未见残余狭窄。手术过程顺利。

2 讨论冠状动脉造影发现冠状动脉开口起源异常并非少见，其中以右冠状动脉开口异常最为常见，吴瑛等[1]利用国内一组较大样本（22636）冠状动脉造影资料分析，检出的234例冠状动脉开口异常，主要为右冠状动脉开口起源异常，共138例（59.0%），而右冠状动脉缺如（单一左冠状动脉）仅5例（0.022%），单一冠状动脉临床上被认为具有一定危险性[2]，尤其合并左冠状动脉病变。本例患者存在左冠状动脉双支病变情况下更是如此，可导致心绞痛、心肌梗死、恶性心律失常、心源性猝死等可能。先天性右冠状动脉缺如为先天性右冠状动脉发育异常，较为罕见，其临床症状多表现为冠心病，心绞痛发作及缓慢性心律失常，单凭临床症状极易误诊为冠心病。冠状动脉畸形常常会给冠状动脉造影带来困难，也会导致误诊，常会与开口闭塞鉴别不清。近年来，随着冠状动脉CTA的广泛应用，该类患者在作选择性冠状动脉造影前大多能得到初步诊断，虽然冠状动脉造影仍然不失为诊断冠状动脉畸形的“金标准”，但冠状动脉CTA为微创性检查手段，具有操作简便，时间短，费用低，后处理图像中VR图像清楚显示变异冠状动脉，同时可根据需要任意旋转心脏角度观察，三维立体观察血管的起源和变异。因此，我们认为冠状动脉CTA可作为冠状动脉开口起源变异的首选检查。本例患者虽然回旋支病变重于前降支，考虑到回旋支供应整个右心血供，首先开通前降支为保证开通回旋支过程中降低风险提供有利条件。

参考文献

[1]吴瑛，姚明，高润霖，等.成人冠状动脉造影中动脉起源异常分析[J].中华心血管病杂志，2004，32（7）：587-591.

[2]YamanakaO，HobbsRE.CoronaryArteryAnomaliesin126，595patientsUndergoingCoronaryArteriograghy[J].Cathete.CardiovascDiagn，1990，21（1）：28-40.

（收稿日期：2013_3_21）