5例妊娠期高血压疾病死亡病例分析

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【关键词】 孕产妇； 妊娠期高血压疾病； 死亡原因； 防治

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.05.105

孕产妇死亡率是衡量一个国家或地区经济、文化、医疗卫生、妇幼保健水平的重要指标之一，也是反映母婴安全的重要指标[1]。为探讨妊娠期高血压疾病所致孕产妇死亡的原因及预防措施，以进一步降低孕产妇妊娠期高血压疾病的死亡率。对本院2006年6月～2010年1月5例妊娠期高血压疾病的死亡孕产妇资料进行回顾性分析，2例死于脑血管意外，1例死于心衰，1例死于产后出血，1例由于全身衰竭死亡。现报道如下。

1 病例介绍

病例1，35岁，农民，文盲，以“停经6+月，左下肢无力伴语言不清3 h”为代主诉于2006年11月16日入院。末次月经（LMP）：2006年5月13日。停经2月B超提示宫内孕、双胎。孕4+月出现下肢水肿，当地医院测血压BP 200/120 mm Hg，未处理。18 d前水肿加重伴头痛，当地医院给予硫酸镁治疗。3 h前，突感左下肢无力伴言语不清，急转上级医院。未行围产保健，既往无妊娠期高血压病史，患“高血压”1年，父母及1哥3姐均患“高血压”。入院查体：T 36.7 ℃，P 120次/分，R 27次/分，BP 240/130 mm Hg，嗜睡状态，呼之能应，查体不合作，左侧鼻唇沟变浅，对光反射迟钝，腹部移动性浊音阳性，左下肢病理征阳性，左侧肢体肌力0级，肌张力较右侧偏低。产科检查：宫高18 cm，腹围94 cm，胎心：左侧140次/分，右侧150次/分。脑CT示右侧基底节区出血；B超提示胎儿双顶径（BPD）56 mm和57 mm，羊水深47 mm，母体腹水；18日复查B超：一胎死亡；尿蛋白（2+）；血常规无明显异常；肝功正常，TP 51.8 g/L，ALB 23.4 g/L，胆红素正常，尿素氮9.3 mmol/L，肌酐、尿酸正常。入院诊断：1 原发性高血压并发子痫前期；2 脑出血；3 宫内孕26+5周，双胎；4 孕6产1。18日17∶00，出现呼之不应，右侧瞳孔散大，对光反射迟钝，左侧正常，四肢肌张力低，痛觉消失，P 118次/分，R 21次/分，BP 180/110mmHg。于17∶20转ICU，并行气管插管，家属放弃治疗，在出院后路途中患者死亡，出院诊断：1 原发性高血压并发子痫前期；2右侧基底节出血；3 宫内孕26+5周，双胎；4 胎死宫内。

病例2，27岁，农民，小学文化，以“停经8+月，呼吸困难1+月，加重半月”为主诉于2007年5月19日入院。LMP：2006年9月20日。未行围产保健。1月前出现胸闷心慌、呼吸困难，至当地医院测血压高（具体不详），未处理。半月前上述症状加重，轻微活动即不耐受。昨日咯血数十毫升，至南阳市中心医院查心电图示：窦性心动过速、右心室肥大。心脏彩超：先心、室间隔缺损、肺动脉高压。急来本院，以“重度子痫前期、心脏病”收入院，无高血压、糖尿病、肾病史。入院查体：T 36.1 ℃，P 114次/分，R 26次/分，BP 170/110 mm Hg，胸骨左缘3～4肋间可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，心界向右稍增大，杵状指。产科检查：宫高24 cm，腹围88 cm，胎心144次/分。B超：BPD 75 mm，羊水深30 mm；ECG：窦性心动过速，右心房、右心室肥大，下壁、正后壁心肌呈梗死样改变；血常规：WBC 12.5×109/L，RBC 7.88×1012/L，Hb 174g/L，PLT 61×109/L ；尿蛋白（3+）。入院诊断：1 重度子痫前期；2 先心，室间隔缺损，心功能Ⅳ级；3 妊娠合并血小板减少；4 宫内孕34+3周；5 胎儿宫内发育迟缓；6 羊水过少；7 孕4产0。5月20日仍胸闷，SpO2 63%；21日不能平卧，面色青紫，持续吸氧状态下：P 100～110次/分，SpO2 75%～85%，13∶40局麻剖宫产终止妊娠，术后转ICU，22日3∶00出现意识丧失，呼吸心跳骤停，抢救无效死亡。出院诊断：1 先天性心脏病（室间隔缺损）；2 肺动脉高压；3 心衰，心功能Ⅳ级；4 重度子痫前期；5 妊娠合并血小板减少；6胎儿宫内发育迟缓；7 剖宫产一女活婴，8 孕4产1。

病例3，38岁，农民，初中文化，以“停经7+月，发现血压高20+天，腹胀半天”为主诉于2007年2月4日入院。平素月经规律，LMP：2006年7月1日。停经1月余查B超提示：宫内早孕。孕3月自感胎动，未行产前检查。20 d前测血压BP 190/130 mm Hg，头晕、眼花、双下肢水肿，来本院治疗18 d，好转出院。半天前出现腹胀、头晕、眼花，再次来本院。无高血压、糖尿病、肾病史。入院查体：T 36.6 ℃，P 100次/分，R 25次/分，BP 160/120 mm Hg，心肺未及明显异常。产科检查：宫高38 cm，腹围107 cm，胎心：左侧136次/分，右侧142次/分。B超：BPD 84 mm和BPD 84 mm，羊水深45 mm，胎盘功能Ⅱ级；血常规未见异常，肝肾功正常，ALP 182 U/L，TP 58.1 g/L，ALB 25.7 g/L，尿蛋白（3+）。入院诊断：1 重度子痫前期；2 双胎；3 宫内孕33+1周；4 孕2产1。2月6日出现视物模糊，以左眼为重，BP 150/100 mm Hg，7日视物模糊好转，双眼视盘周围放射状出血，未发现视网膜脱离，诊断为：高血压性眼底改变。14日剖宫产终止妊娠，术后3 h出现心率下降，意识模糊，面色苍白，P 35次/分，R 60次/分，BP 165/125 mm Hg，阴道内可见大量血液伴血块流出。给予气管插管及心脏按压，抢救无效死亡。出院诊断：1 产后出血；2 重度子痫前期；3 双胎；4 宫内孕34+5周；5 孕2产2；6 剖宫产两男活婴。

病例4，26岁，职工，大专文化，以“停经9月余，抽搐13 h”为主诉于2007年6月7日19∶10入院。LMP：2006年9月6。孕4月感胎动，定期产前检查，1月前双足踝部水肿，1周前加重。13 h前感头痛，并抽搐一次（5∶00），约4～5 min后停止，7∶50再次抽搐，测BP 180/110 mm Hg，给予硫酸镁和“心痛定片”后，测BP 150/100 mm Hg。急来本院，以“子痫，孕39周，瘢痕子宫”收入院，无高血压、糖尿病、肾病史。入院查体：T 36.2 ℃，P 110次/分，R 28次/分，BP 175/125 mm Hg，心肺未及明显异常，小便呈酱油色，产科检查：胎心136次/分。B超：BPD 90 mm，Fl 57 mm，羊水深42 mm，胎盘功能Ⅱ级；血常规涂片中见破碎红细胞；肝功：ALT 235 U/L，AST 647 U/L， ALP 141 U/L, TP 65.6 g/L，ALB 36.9 g/L，球蛋白28.7 g/L，总胆红素64.5 mmol/L，直接胆红素15.8 mmol/L，间接胆红素49 mmol/L，肾功正常；尿蛋白（2+），尿红细胞（3+）。入院诊断：1 产前子痫；2 HELLP综合征；3 宫内孕35周；4 孕3产1。于19∶55: 剖宫产一男活婴，术后3 h，P 95次/分，R 20次/分，BP 140/90 mm Hg，宫缩具体。8日4∶20突然出现昏迷，呼之不应，瞳孔固定，压痛有反应，出现双侧病理征，P 120次/分，R 21次/分，BP 140/90 mm Hg，给予甘露醇降颅压，请神经内科医师会诊，考虑脑干病变。4∶25呼吸、心跳停止，给予心肺复苏后，心率恢复120～150次/分，呼吸机辅助呼吸。5∶30 P 148次/分，呼吸机辅助呼吸，BP 81/40 mm Hg。22∶00转ICU。于14日10∶00出现心率下降，50 min后死亡。出院诊断：1 脑出血；2 产前子痫；3 HELLP综合征；4 宫内孕35周；5 孕3产2；6 剖宫产娩一男活婴。

病例5，59岁，退休，小学文化，以“胚胎移植术后6月，下肢水肿3月，加重10 d”为主诉于2009年1月16日入院。患者42岁绝经，于2008年7月5日在郑州某医院行胚胎移植。术后14 d查B超提示宫内孕，双胎。3月前出现双下肢水肿，未治疗，渐进加重至全身，近10日行走受限。本院门诊以“妊娠期高血压疾病，宫内孕30周，双胎”为诊断收入院。患者“高血压”1年，平时血压波动于145～150/100～110 mm Hg，无糖尿病、肾病史。入院查体：T 36.0 ℃，P 88次/分，R 22次/分，BP 140/90 mm Hg，腹部移动性浊音阳性，全身水肿。产科检查：胎心左侧144次/分，右侧140次/分。B超：BPD 76 mm，BPD 70 mm，羊水深约43 mm；血常规：未见明显异常；肝肾功：ALT 28 U/L，AST 89 U/L，TP 44.2 g/L，ALB 21.1 g/L，胆红素正常，尿素氮13.4 mmol/L，肌酐201 mmol/L，尿酸453 U/L。尿蛋白（3+）。入院诊断：1 胚胎移植术后；2 慢性高血压并发子痫前期；3 宫内孕30周；4 孕6产1。因患者病情严重建议手术，患者家属强烈要求保胎，入院第4天，患者感胸闷，不可平卧，再次告知仍要求保胎。于2月12日3∶40时患者呼吸心跳骤停，给予心肺复苏，患者恢复自主心率，呼吸机辅助呼吸，测胎心112次/分，另一胎心消失，于19∶00在病房局麻下剖宫产，术后转ICU，患者仍昏迷，无自主呼吸，家属放弃治疗。出院诊断：1 多器官衰竭；2 慢性高血压并发子痫前期；3 宫内孕33+6周；4 双胎；5 剖宫产一男死婴一女活婴。

2 讨论

2.1 妊娠期高血压疾病对母儿的影响 妊娠期高血压疾病是孕产妇和围产儿发病及死亡的主要原因之一，可导致心、肝及肾功能衰竭、肺水肿及脑水肿，甚至抽搐、昏迷[1]。本组5例死亡孕产妇中，病例1、4死于脑血管意外，病例2死于心衰，病例3死于产后出血，病例5由于多器官衰竭死亡。由于严重的小动脉痉挛影响子宫胎盘的灌流量，导致胎儿缺氧，引起胎儿生长受限、胎儿窘迫，甚至死胎。因此早期诊断并治疗妊娠期高血压疾病，是保证母婴安全的关键。

2.2 妊娠期高血压疾病与脑血管疾病 如果存在妊娠期高血压疾病，妊娠期和产褥期妇女脑血管疾病发生的危险性就更大[2]，常常表现为脑出血及脑梗死。妊娠期高血压治疗及控制不及时、不满意，极易导致脑出血。病例1，孕4月余发现血压BP 200/120 mm Hg，未及时治疗及控制，就诊时已经并发了脑出血，失去治疗的时机；病例4院外抽搐后病情未得到有效控制，血压波动幅度较大，入院时病情较重，合并HELLP综合征，贻误治疗时机。因此，对于妊娠期高血压疾病患者，应积极控制血压，一旦出现头痛、呕吐、昏迷、抽搐等症状时，应警惕患者是否并发脑血管疾病。

2.3 妊娠期高血压疾病的防治

2.3.1 发挥医疗保健机构的作用，加强高危孕妇管理系统 加强高危孕产妇系统管理，积极进行健康宣教，认真筛查高危妊娠是降低孕产妇死亡的关键。本组5例孕产妇中，病例1、2、3发现并确诊妊娠后，未接受产前检查，特别是病例1，孕4月发现血压BP 200/120 mm Hg，未治疗控制，就诊时已并发脑出血；病例4院外抽搐合并HELLP综合征，因此，对育龄妇女及其家庭成员，应积极对本病的本质和对母婴的危害进行重点宣传。从本资料来看，文化程度低的、农村患者较多，且入院时病情较重。乡村医务保健员要建卡，及时筛查高危妊娠人群，加强对高危妊娠的早期识别、处理、转送和治疗。

2.3.2 提高妇产科人员的专业知识和技能，加强医德医风建设 对妇产科人员采取多种形式、多渠道的业务培训，特别要加强县、乡、村三级妇幼保健人员的业务培训，做好孕期宣教工作，加强高危妊娠的筛查和管理，及早预防和治疗高危妊娠[3]，及时识别和按要求上转高危孕产妇，有利于降低孕产妇死亡率，病例1、2若发现血压高时给予及时治疗和控制，或病例4发生抽搐后给予有效的控制，可为治疗创造时机，有利于降低孕产妇死亡率。同时要加强医德医风建设，一个合格的医务工作者，不但要有精湛的技术，而且应该有全心全意为患者服务的责任心，如病例5，对59岁患者行胚胎移植术，且患者为双胎，超出了患者身体的承受能力，违背了医学治疗的原则及道德准则。

2.3.3 适时终止妊娠 目前对于妊娠期高血压疾病，终止妊娠是唯一治愈的方法。本组资料中，病例5患者年龄较大且为双胎，入院时出现呼吸费力，不能平卧，半坐位，全身水肿，行走困难，多次告知患者病情严重建议终止妊娠，但患者家属强烈要求保胎治疗。保守治疗27 d后，超出患者的承受能力，导致母儿双亡。

2.3.4 积极处理产后出血 产后出血是造成孕产妇死亡的主要原因之一，及时成功地控制产后出血是降低孕产妇死亡率的关键[4]。病例3若终止妊娠后，严密观察病情变化，正确估计出血量，及时发现产后出血，及时迅速进行抢救，有利于降低孕产妇死亡率。

妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，重在预防，其核心问题是做好产前检查[5]。对妊娠期高血压疾病患者应酌情增加产前检查次数，密切注意病情变化，防止发展为子痫前期-子痫，对子痫前期-子痫一经诊断，应住院治疗，积极处理，防止和治疗并发症。

参 考 文 献

［1］ 黄琳,钟乃诲,夏红卫,等.妊娠期高血压疾病的预测与干预治疗［J］.华夏医学,2008,21(5):91-94.

［2］ Rosas M,LomelíC,Mendoza-González C,et al.Hypertension and pregnancy［J］.Arch cardiol Mex,2008,78:104-108.

［3］ 田波.61例中重度妊高征的临床观察和护理体会［J］.中国医学创新,2010,7(15):120-121.

［4］ 林凤华.重度妊高征合并HELLP综合征的护理［J］.中国医学创新，2010,7(34):112-113.

［5］ 乐杰.妇产科学［ M］.北京:人民卫生出版社,2008：92-103.

（收稿日期：2011-12-02）