额颞大骨瓣开颅在治疗急性额颞部颅脑损伤的应用

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在神经外科工作中,后枕部着力的额颢部对冲伤是较为复杂的颅脑损伤,伤情重、变化快、死亡率高。传统的额颞骨瓣因减压不彻底导致术后恶性脑水肿、脑膨出,加重脑疝而死亡。我院自1998年8月至2010年8月采用标准脑外伤大骨瓣开颅治疗额颢部颅脑损伤90例,获得了较好疗效,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 男65例,女25例。受伤到入院时间20 min～2 h,平均1 h。车祸伤73例,坠落伤12例,其他5例。1.2 临床表现 入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)3～5分43例,6～8分38例,9～15分9例;双侧瞳孔散大26例,单侧散大62例,针尖样改变2例;一侧病理征阳性51例,双侧阳性31例,去脑强直7例。

1.3 CT表现 全组患者入院时均行头颅CT检查,一侧额颞严重脑挫裂伤、脑肿胀伴硬膜下血肿共63例,硬膜下血肿伴脑内血肿8例,硬膜外血肿伴硬膜下血肿15例。其中同时合并有外伤后弥漫性脑肿胀23例,急性弥漫性半球脑肿胀24例,合并颅骨骨折6例,中线结构均不同程度向对侧移位,合并弥漫性脑肿胀者侧脑室、Ⅲ脑室、鞍上池、环池不同程度的变窄或消失,合并半球脑肿胀者表现为中线结构移位与血肿量不成比例,肿胀侧侧脑室明显受压成裂缝状或消失。28例单纯型硬膜下血肿量平均达70～80 ml,而合并脑肿胀者平均仅为30 ml。

1.4 手术方法 全组患者人院后均手术治疗。开颅前均使用脱水。切口全部使用美国标准外伤大骨瓣开颅切口[1],切口开始于颧弓上耳屏前1 cm,于耳廓上方向上向后延伸至顶部中线,向前沿正中线至前额发际,顶部骨瓣成形需旁开正中线2～3 cm。对48例术中清除血肿后脑压下降不明显、脑搏动恢复缓慢者同时行去大骨瓣减压,扩大硬膜腔减张缝合。8例合并对侧硬膜外血肿者6例同时行血肿清除,发现血肿较术前明显增多。术中留置硬膜下、外引流管,术后保持呼吸道通畅,对术前明显误吸、脑疝时间较长、脑损伤严重、术后昏迷时问可能较长者早期气管切开,呼吸功能障碍者辅助通气。注意控制高血糖及纠正水电解质失衡,并进一步行脱水、利尿等综合治疗。

2 结果

本组患者90例,存活62例,存活率68.89%。根据GOS评分法进行预后判断:良好54例(60%),中度残废5例(5.56%),重度残废2例(2.22%),植物生存5例(5.56%)。死亡28例(26.66%)。死亡原因:严重脑挫裂伤和颅内高压占死亡总数的40%,脑干伤和下丘脑损伤占24%,肺部感染和呼吸衰竭占15%,多器官功能不全7%,消化道出血3%,其他11%。

3 讨论

枕部或顶枕部减速性损伤最易引起对冲部位额颞叶的广泛脑挫裂伤,由于外侧裂区脑挫裂伤严重,常导致伤后短时间内产生血管源性脑水肿[2],引起侧裂区血管受压、半球静脉回流受阻,造成伤侧半球脑肿胀、脑出血,加之额颞叶广泛脑挫裂伤、脑水肿,极易发生颞叶钩回疝。创伤性蛛网膜下腔出血致脑血管痉挛,脑血管自主调节功能障碍,进一步加重脑缺血、脑水肿,构成恶性循环。因此,广泛额颞叶脑损伤通常病情严重,脑疝发生早,病死率高。我院应用标准外伤大骨瓣减压术治疗严重额颞部脑挫裂取得较好效果。标准外伤大骨瓣开颅,尤其适应对冲性额颞脑挫裂伤合并颅内血肿:①暴露范围广,其可以显露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝、中颅窝,有利于控制矢状窦桥静脉及岩静脉的撕裂出血,清除95%以上的单侧幕上颅内血肿,便于彻底清除额颞部病灶;②骨窗位置低和范围大,可从颢叶底面减压,并咬除蝶骨嵴,使侧裂静脉减压更充分,有利于改善脑循环,有利于脑疝还纳,提高了救治率。额颞叶广泛脑损伤往往以蝶骨嵴为中心,术中常可发现侧裂区硬脑膜下和软脑膜下血肿,侧裂血管被挤压在锐利的蝶骨嵴上,致静脉破裂或出血,伴不同程度的脑肿胀,故切除蝶骨嵴对改善脑循环非常重要;③根据术中情况,利于采取内、外减压相结合措施,使患者度过致死性的术后脑水肿。术中注意事项:①为了防止颅内压继发增高,渡过脑组织水肿期[3],对脑疝时间较长,合并有广泛的脑挫裂伤或外伤后急性脑肿胀患者,血肿清除术后脑压仍较高,或中线移位≥1 cm,脑搏动恢复缓慢者同时行去骨瓣减压,颅内有一定的空间可以缓冲脑肿胀的压力;②去骨瓣同时取颞肌筋膜或帽状腱膜行扩大硬膜腔减张缝合,有利于防止硬膜外渗血进入蛛网膜下腔,减少术后粘连及切口脑脊液漏,防止切口疝形成;③合并有大片蛛网膜下腔出血者术中撕破蛛网膜后反复冲洗,以减轻脑血管痉挛;④术后留置硬膜下引流,以引流血性脑脊液及水肿液,减轻术后的脑血管痉挛。⑤对术中减压充分、脑压不高者行一期骨瓣回置,可避免再次行颅骨修补术。标准外伤大骨瓣减压的副作用:①创伤较大;②脑膨出可造成脑移位、变形、扭曲,增加神经缺损;③早期可引起迟发性血肿及局部脑水肿的加剧;④后期可有脑软化、萎缩、积液、脑穿通畸形、脑积水及癫痫等并发症。总之,及时正确的术前抢救、术中手术方案合理和术后综合处理是提脑外伤患者救治成功率的关键。

参考文献

[1] 江基尧.介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术.中华神经外科杂志,1998,14(6):381.

[2] 郭申林,苏慧琴,周懈围,等.外伤性侧裂区域脑挫裂伤36例临床分析.中华神经外科杂志,2000,16(2):118-119.

[3] 周良辅.现代神经外科学.上海:复旦大学出版社、上海医科大学出版社。2001.12.