刘瑞霖医案两则
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广州市名中医刘瑞霖副主任医师(1909~1995年)，从事中医临床50余年，学验俱丰。笔者有幸侍诊师侧，获益非浅，现重温学习其诊治疑难病医案两则，以志刘老识病透彻，辨证准确，用药不拘一格。
1 鼻咽癌
欧某某，女，31岁。干部。初诊于1984年5月18日。患者20天前发现右颈侧起一核，后经某肿瘤医院确诊为大圆形
低分化鼻细胞癌，已开始接受每周5次的放射治疗。现见右颈肿物约半只鸭蛋大，固定不移，卧下时颈痛，鼻塞头
痛，隔日鼻衄，口干口臭。舌质暗红、苔薄黄，脉弦细滑。处方：田七末(冲)、桃仁、红花、丹皮、郁金、当归、地龙各9g，莪术12g，生地15g，蒲公英、黄芪各30g，3剂。水煎服。复诊加减：加鳖甲(先煎)、半枝莲各15g、牡蛎、猪苓、海底柏各30g、鸡内金9~12g、竹茹、枳实各9g，黄芪增至60g。
至6月初，已6诊。服药20余剂，患者鼻衄止，颈部肿块缩小一半，卧下时疼痛减轻，余症亦有所改善，病情渐趋稳定，后恢复上班。
按：鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤，在广东占恶性肿瘤发病首位。据介绍，本例患者因母亲在动物园工作，时常能吃到由伤亡淘汰之珍禽异兽煲煮的汤品，且长期患有鼻窦炎症，因此不能忽视这些因素的诱发促癌作用。
刘老喜读清代著名医家王清任所著《医林改错》，善于加减运用王氏所创方剂治疗疑难疾病。刘老认为，本例颈侧肿块突起质硬，牵扯作痛，系原发癌转移累及，乃瘀毒结聚、壅阻经络之实证，因人较年轻，应着力逐瘀攻邪。“有故无陨”，不必多虑“活血祛瘀药会致癌瘤扩散”之说。对其衄血，则认为是病情恶化、血热妄行的表现。而放疗既是祛邪攻癌的手段，也含热毒之性，易伤气血津液，损及面颈部神经、腺体等组织。治疗应循逐瘀凉血，清热解毒原则，故遣田七、桃仁、红花、莪术、丹皮、生地、郁金逐瘀凉血攻坚，盖瘀与热毒互为因果，瘀去则热毒难有所附而易消；蒲公英、半枝莲清热解毒、抗癌消痈；鳖甲、海底柏、牡蛎、鸡内金育阴柔肝、软坚散结；竹茹清热化痰，和胃生津；并以黄芪、当归补益气血以扶正抗癌；地龙疏通经络，引药力抵达病所。治疗中还针对溲黄便干，为使毒物及时排出体外，减轻放疗的毒副反应，添枳实、猪苓通利二便，配合具轻泻功效之蒲公英，加强通瘀滞之力，以排毒抗癌。诸药合用，切中病机，虽病重证顽，亦攻守得当，收效明显，为患者一展生机。
2 肝硬化
郭某某，男，54岁。干部。初诊于1984年2月10日。患者于半月前经某某医院确诊为肝硬化，查血白蛋白2．6g／dL，球蛋白4．2g／dL，白／球比率0．62∶1，倒置，谷丙转氨酶170单位。刻诊：腹大胀满，右胁下有硬块，已出现腹水，神疲乏力，目黄纳差，下肢浮肿，溺少便溏，睡眠欠安，齿衄。舌质暗、边有瘀斑，苔黄腻，脉弦滑。证属臌胀。先用清肝解毒，行气祛瘀，利湿扶脾之法。处方：柴胡、厚朴、龙胆草各6g，丹皮9g，栀子、莪术、郁金各12g，枳实15g，摈榔21g，虎杖30g，黄芪45g，田七末(冲)1．5g。2至9诊用药随症变通，增选佛手、白术、延胡索、绵茵陈各5g，田基黄、党参各30g，素馨花、鸡内金各9g。
3月27日10诊，精神好转，间有齿衄，纳食不佳，大便日解两次，睡眠一般，苔薄白，脉弦滑。最近经放射性同位素肝扫描示：肝脏已萎缩成半月状。处方：黑栀子6g，旱莲草、白芍、郁金、鸡内金各9g，佛手、绵茵陈各12g，玄参、生地、丹参、炒枣仁各15g。后又加入谷芽、麦芽各15g。
4月10日12诊，谷丙转氨酶降至100单位以下，脾脏肿大，胃纳稍增，可安睡。苔薄白，脉弦滑。处方：柴胡6g，郁金9g，石斛12g，白术、茯苓、黄精、炒枣仁、白芍各15g，何首乌、桑寄生各30g。其后加减酌用山萸肉、怀山药、石斛、川楝子、泽泻、田基黄、佛手、绵茵陈等。
6月6日19诊，腹水已少，肝区有少许硬结，按之疼痛，齿衄减少，胃纳、睡眠尚可，验血白蛋白2．4g／dL，球蛋白4．0g／dL，白／球比例0．6∶1，谷丙转氨酸140单位，苔薄白，脉弦滑。处方：黑栀子、旱莲草、郁金、五味子各9g，佛手、鸡内金各12g，槟榔、泽泻、丹参、生地各15g，虎杖、猪苓各30g。
6月12日20诊，患者肝区少许硬结，微压痛，因西医过用利尿剂，形体消瘦，口腔奇臭,苔白，脉弦滑。处以龙胆草6g，鳖甲(先煎)、麦冬、郁金、白芍、旱莲草、黑栀子各9g，佛手、石斛各12g，丹参15g，虎杖、生地各30g，7剂。并另炖西洋参9g，服3天。
6月19日21诊，形体稍恢复，仍有口臭，小便如常，苔薄白，脉较前有力。处方：黑栀子6g，旱莲草、五味子各9g，茯苓皮、泽泻、丹参、玄参、麦芽各15g，党参、虎杖、猪苓、生地各30g，7剂。另炖西洋参6g，服2天。
按：肝硬化是以肝脏损害为主要表现的慢性全身性疾病。患者肝脏变形，质地变硬，由肝功能减退和门静脉高压引发一系列病理改变。中医归入臌胀、症积范畴，过去通常认为不可逆转，治疗颇感棘手。本例初诊时，刘老认为是因饮食伤脾、脾不健运所致，已见肝郁血瘀、水毒积聚、湿热内蕴，乃本虚标实，以邪实为主。治疗上主张以攻为主，攻补兼施：但又不宜用逐水等峻下猛攻之法。因攻伐太过，恐欲速则不达，伤正气反增其胀。故以柴胡、厚朴、枳实、槟榔行气利水、消痞除满，黄芪补脾提气扶正，以冀调节气机的升降出入，运气以行水；龙胆草、丹皮、栀子泻火清肝、解毒除湿；郁金配莪术化瘀行气解郁，配丹参、栀子、田七祛瘀生新；并重用虎杖，利湿退黄以治肝胆湿热黄疸，清热解毒、活血祛瘀以求消解癌毒痞块。复诊视病情变化，或以党参、白术健脾补其气，或以佛手、素馨花、延胡索行气疏其郁，田基黄、绵茵陈疏肝胆利其湿、退其黄。诸药合用，攻邪不伤正，能以相对平和之剂挫其病势。
10诊时精神好转，因见齿衄、纳差，药以清养软肝为主，以救其硬变萎缩之肝脏，用旱莲草、白芍药、酸枣仁养肝阴；黑栀子、玄参、生地清热凉血止血；郁金、佛手、谷芽、麦芽、鸡内金舒肝理脾开胃，后者尚能化坚(研末服较好)；绵茵陈利湿，丹参活血祛瘀。
12诊谷丙转氨酶降至正常，思及肝肾同源，而用扶脾护肝健肾法，一则加强肾对肝的涵养，二则加强肾主水利湿功能，方宗六味地黄汤加减，以首乌、桑寄生、山萸肉补益肝肾；白术、茯苓、山药健脾补气；黄精、石斛可滋脾胃之阴；柴胡、川楝子、佛手、郁金、酸枣仁、白芍舒肝养肝；田基黄、绵茵陈利湿退黄。其后，患者病情时好时坏，白／球比率倒置未能纠正，转氨酶又回升，刘老殚思极虑，药用包括益气养阴的西洋参、软坚散结的鳖甲、护肝降酶的五味子等。4个月中，前后21诊，用药百余剂，使患者病情稳定缓解，提高了生活质量，延长了寿命。
初步归纳几个特点：一是刘老用药不断增删变化，但不离辨证论治精神。不固守古方和时方，思路独到。二是明确标本缓急，把握攻补侧重，视邪实正虚的消长，将宏观辨证联系微观数据，及时调整治疗方案。三是针对本例病情险恶，错综复杂，反复多变，以多法多方施之，但又不是杂乱无章。多以10至12味药组成一方。四是在用药习惯上，21诊共用49药，使用频率最大的前12种药为：郁金、虎杖、丹参、生地、旱莲草、白术、鸡内金、枳实、田七末、佛手、党参、黑栀子。
收稿日期 2008-03-10