中医药治疗过敏性紫癜临床研究概况
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关键词 过敏性紫癜 中医药疗法 文献综述
过敏性紫癜是一种常见的血管变态反应性疾病，常因感染、药物、食物、粉尘等致敏物质刺激导致全身血管脆性及通透性增加，主要表现为皮肤紫癜、消化道黏膜出血、关节肿痛和肾炎等症状。本病多见于青少年，近年来发病率有上升趋势。西医常采用糖皮质激素、抗组胺药、免疫抑制剂等，这些疗法存在停药后易复发等弊端。现将近年来中医药治疗本病的相关临床研究报道综述如下。
1 病因病机
祖国医学并无“过敏性紫癜”这一病名。但据其临床表现，可归于“肌衄”、“葡萄疫”、“血证”、“斑疹”等范畴。早在《内经》中就有对该病病机的总体认识。如《灵枢・百病始生》云：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”《诸病源候论》载：“斑毒之病，是热气人胃，而胃主肌肉，其热挟毒，蕴积于胃，毒气熏发肌肉，状如蚊蚤所啮，赤斑起，周匝遍体。”说明本病与外感四时不正之气有关，热毒之邪犯胃，阳明气血外溢肌肤而现瘀斑。“动者多由于火，火盛则逼血妄行”(《景岳全书・血证》)，提示火热熏灼、迫血妄行所致。唐宗海于《血证论》中指出：“既然是离经之血，虽清血、鲜血，亦是瘀血”。“瘀血在经络脏腑之间，则周身作痛，以其阻塞气之往来。故滞碍而痛，所谓痛则不通也”。说明本病所伴腹痛、关节肿痛与气滞血瘀密切相关。《慎斋遗书》亦载：“杂病久而不愈者，脾虚不能统血故也。”综上可见，本病病因可概括为热、毒、火、瘀、虚五个方面。其基本病机，或为火热迫血妄行，或为气虚不摄、血溢脉外，或为瘀血阻络、血不循经，且各病机间又可相互转化。初始为热毒亢盛、瘀血内停所致实证，若迁延不愈、耗伤气阴，可变为气虚不摄、阴虚火旺之虚证。
近来有学者认为本病急性期常与外感风热之邪、湿热内蕴有关，属实证、热证；慢性期则以气血阴亏，血脉瘀滞为主，属虚证、瘀证。亦有学者据本病常斑发突然、初起发痒和患者舌苔多腻等特点，提出“热毒之中夹有风邪”、“热毒之中夹有湿邪”的观点。黄世林进一步指出湿热之邪在本病发病过程中所起的关键性作用。认为患者正气不足，伤及脾胃，脾失健运，胃失和降，湿浊内生，湿浊蕴久化热，热灼血脉，迫血妄行，血溢脉外而发病。而原晓风等则从张从正“天邪发病多在乎上，地邪发病多在乎中下，人邪发病多在乎中”之说，结合本病的临床特点，将小儿过敏性紫癜从上、中、下三焦论之。
2 辨证施治
因中医辨证的灵活性和个体化，目前临床上本病的辨证分型繁多，但大体上可分为以下几型。
2.1 风热伤络型：主要特点为皮肤突起风团、发痒，伴鼻塞流涕或发热。舌红、苔薄黄，脉浮数。治以疏风散邪，清热止痒。李秀军用银翘散加减：金银花、连翘、荆芥、牛蒡子各15g，白鲜皮、白蒺藜各10g。咽痛加玄参、板蓝根各10g；关节痛加桑枝、羌活各10g；尿血加白茅根、生地各10g。治疗本病风热型患者10。例，治愈率100％。刘志宏以自拟方(金银花、连翘、蒲公英、白鲜皮、土茯苓各15g，生地黄、防风各12g，革蓐、赤芍、地肤子各10g，丹皮、蝉蜕、甘草各6g，白蒺藜30g)加减治疗过敏性紫癜患者64例。结果：显效42例，有效20例，无效2例，总有效率为95.3％。
2.2 血热妄行型：此型在急性期尤为常见，临床特点为起病急，紫癜颜色深红，烦渴，大便干结或鼻衄、尿血、便血，或伴有腹痛。舌质红，脉细数有力(小儿指纹紫滞达气关)。治以清热解毒，凉血止血。谢翠珠等采用清热凉血活血法治疗小儿过敏性紫癜。基本方：水牛角30g，生地黄12～15g，赤芍、紫草、丹参、牡丹皮、鸡血藤、连翘各6～10g，生甘草3g。伴发热咽肿者加金银花6～10g，板蓝根15～30g；咳嗽者加杏仁、黄芩各6～10g，鱼腥草15～30g皮肤瘙痒者加制天虫6g，白蒺藜、徐长卿各6～10g；关节肿痛者加防己、怀牛膝、桑枝各6～10g；腹痛者加木香、延胡索各6g；便血者加地榆炭、侧柏炭各10g；呕吐者加藿香、制半夏各6g；尿血者加小蓟10～15g，旱莲草6～10g，白茅根15～30g；蛋白尿者加黄芪、金樱子、芡实各10～15g，薏苡仁30g。两个疗程后治愈率达79％。张亦群等自拟清热凉血汤治疗热毒炽盛型过敏性紫癜患儿33例，痊愈率达68.3％，总有效率87.8％。处方：生地黄12g，金银花、连翘、丹皮、乌梅、赤芍各9g，蝉衣3g，土大黄、仙鹤草、生山楂各15g。
2.3 湿热中阻型：常表现为皮肤散在紫斑，头重身倦，腹痛，或有腹泻呕吐。舌红、苔黄腻，脉濡数。黄世林提出以祛湿化浊、清热凉血为总原则，自拟消癜方：藿香、紫苏、黄芩、连翘各10g，姜半夏、茯苓、金银花、板蓝根、白鲜皮各20g，甘草5g。皮肤型伴皮肤瘙痒者加用地肤子，重用白鲜皮；腹型加用白芍、甘草；关节型加用牛膝、稀莶草、伸筋草；尿中有红细胞则重用白茅根，有尿蛋白加用芡实。吉训超等通过对临床66例小儿过敏性紫癜的观察发现，有44例表现为风热夹湿型。这与岭南地区的特殊地域气候相关，也与小儿脾常不足，易致脾虚湿胜有关。故配合应用淡渗利湿的中药，如藿香、贯众、蝉蜕、防风、土茯苓、地肤子、泽泻、猪苓、革薜、薏苡仁、芦根、茯苓、茵陈等，往往能缩短病程，取得较好的临床疗效。刘宝文亦认为湿热合邪、胶结为病是本病缠绵难愈的重要原因之一。治疗上善用土茯苓、地肤子等淡渗利湿之品，并伍用大黄，使邪从下焦而走。
2.4 血瘀络阻型：常见于病程缠绵日久者，肢体散见紫斑，身痛、骨节痛、腹痛、腰痛。舌黯红、有瘀点，脉弦细。治以活血祛瘀、通络止痛。罗笑容认为现代医学对过敏性紫癜的病理认识与中医学离经之血未能及时排除消散而停滞经脉或脏腑形成瘀血的过程颇为相似，从而提出治疗中应始终注重活血化瘀，慎用温燥、助阳、动血之品。根据过敏性紫癜在不同病理阶段，其瘀血成因、部位、轻重表现及正邪双方标本缓急的不同而灵活运用凉血活血、养血活血的方法。此外，她还善用大黄以止血不留瘀，荡涤污浊之邪。王建玲等在对症治疗基础上加用自拟解毒化瘀汤治疗过敏性紫癜性肾炎。药用：黄芩、连翘、生地黄、丹皮、丹参、蝉蜕、茜草各10g，金银花、紫草各15g，白茅根30g。若肉眼血尿者加大蓟、小蓟各10g，三七粉(冲服)2g；水肿明显者加玉米须、大腹皮各10g；肿消而尿蛋白不消者加益母草10g，芡实12g；腹痛明显者加延胡索、白芍各10g，广木香3g；关节痛者加秦艽10g，忍冬藤15g。结果发现：中西医结合治疗组在减少尿红细胞，降低尿蛋白、尿素氮和血肌酐方面较单独西药治疗，有显著优势。
2.5 心脾不摄型：常起病缓慢，或反复发作，斑色淡暗，分布较稀，间夹瘀斑，伴有精神萎靡，气短声怯等气虚血弱表现，治以健脾养心、益气摄血。匡伟则
采用消斑汤加减治疗本病证属气不摄血型，处方：生黄芪、生蒲黄、黄芩、甘草各10g，生地黄、忍冬藤、水牛角各30g，槐花20g。还指出，补气药须慎用，因“气能生火”、“补能留邪”。现代中药药理学已证明，人参、西洋参、黄芪等能激活抗体，加重病情。确有气虚见症者，可少量短期应用。张志明自拟健脾益气汤(黄芪、党参、茯苓各15g，当归、白芍、龙眼肉、阿胶、地榆炭、蒲黄炭、枳壳各10g，丹参20g)加减治疗脾虚型过敏性紫癜，治疗39例，治愈35例，显效2例，好转1例，总有效率97.4％。
2.6 阴虚火旺型：此型常因病情反复不愈，耗伤阴津，或素体阴虚演变而来，表现为肢体散见紫斑，面青颧红，心烦口干，手足心热，头晕耳鸣，潮热盗汗。舌红、少苔，脉细数。治以滋阴降火、凉血止血，方用知柏地黄丸、大补阴丸、二至丸等加减。
值得注意的是，临床中病人症状表现多样，病情往往虚实夹杂，单一证型多不常见，往往是风、热、湿、瘀诸邪胶结。这一点也可从前述文献报告中的遣方用药特点上得到印证。因此在辨证治疗的过程中应分清虚实主次、审因论治。
3 单方验方
作为中医辨证论证的补充，过敏性紫癜的中医药单方验方治疗也取得了较肯定的疗效。如梁治学[2’’自拟紫草消斑汤加减治疗小儿过敏性紫癜34例，主要药物为紫草、大青叶、蝉蜕、生地黄、牡丹皮、赤芍、丹参。临床治愈27例，好转6例，无效1例，总有效率97.06％。刘艳华等采用活血益气汤(丹参、赤芍、党参各10g，紫草、黄芪各12g)随证加减治疗小儿过敏性紫癜65例，痊愈53例，好转10例，无效2例，总有效率96.9％。李敏临床中发现本病多热证、实证，故以疏风散热、凉血解毒、表里双解为基本治则，自拟抗敏灵(水牛角粉、生地黄、玄参、丹参、连翘各15～30g，丹皮、栀子、紫草各10g，徐长卿、蝉蜕、茜草各10～15g，金银花10～30g)，治疗85例，其中显效71例，有效9例，无效5例，总有效率94.12％。当然，单方验方的使用还需结合临床辨证，才能更好地发挥中医药的疗效。
4 中药制剂
陈望善等采用火把花根片治疗小儿过敏性紫癜性肾炎和肾病综合征，小于6岁每次2片，6～12岁每次3片，13～18岁每次4片，每日3次。结果发现火把花根片可明显降低患者尿蛋白含量及改善临床症状，用于治疗儿童肾炎型和肾病性紫癜疗效肯定。李成彦采用雷公藤片结合肌苷、维生素C、抗凝、降脂等对症治疗10例紫癜肾表现为肾病综合征患者，不使用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂，总有效率100％，治疗2个月后浮肿消失，尿蛋白及血尿持续转阴。李柳等应用传统抗紫癜方制成的脱敏冲剂联合中医辨证分型治疗过敏性紫癜118例，总有效率为80.0％。其中风热伤络型，显效18例，有效68例，总有效率87.1％；风热伤络兼5瘀血阻络型，显效10例，有效18例，总有效率70.0％。Xie XL等通过观察复方丹参注射液对过敏性紫癜患儿血小板相关参数的影响，发现复方丹参注射液在改善血小板计数上与传统治疗方法无明显差异，但在改善血小板平均容积、血小板分布宽度和血小板压积等方面与传统治疗方法比较有显著性差异。提示复方丹参注射液可促进血小板功能的恢复。
5 结语
经过多年的研究探索，中医药治疗过敏性紫癜已取得了一定的成果。同时，辨证施治也体现了现代中医学个体化治疗的原则。大量的临床报道也证实在西医西药对症支持治疗的基础上结合中医药治疗，在改善临床症状、减少西药副作用、缩短病程等方面有着明显的优势。但中医药也存在着一定的局限，主要集中在以下几个方面：①中药剂型较单一，患者依从性不佳；②因药物产地、煎煮等不同，导致药效不稳定；③药物起效时间相对较慢。相关的临床研究也存在一定的不足：①代表方药的作用机理研究还不够深入；②疗效评判标准不够统一及细化；③中医临床证型加减繁多，不利于对照比较；④缺乏大宗、随机盲法、多中心、前瞻性的临床研究等。因此，今后我们应该在保留中医辨证治疗的基础上，规范疗效评判标准，同时可以开展大样本、多中心的随机盲法对照研究，以进一步验证中医药治疗的可重复性，从而为中医药治疗过敏性紫癜的推广打下基础。