终末期医疗的伦理学认知及态度调查

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关键词 终末期患者 医学伦理 认知调查

中图分类号：R-052 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2012）22-0019-03

经联合国教科文组织（UNESCO）国际生命伦理委员会委员胡庆澧教授推荐，UNESCO国际生命伦理委员会副主任Dr.Alireza Bagheri希望中国能按要求提供患者终末期医学服务的情况，以比较不同国家在这方面所提供的服务。为此我们于2011年11月-12月围绕终末期医疗服务的伦理问题开展了《中国终末期医疗服务伦理快速调查研究》，旨在进一步了解国人对终末期医疗服务的伦理知识、行为与态度等。

1 对象与方法

1.1 对象

中国幅员辽阔，本次研究为了照顾东西部地区不同的发展水平，研究范围覆盖北京、上海、昆明、广州、成都、长春、宁波、湖州8个省市。采用抽签法随机抽取上述8个省市66家医疗卫生机构为调查对象，其中，社区卫生服务中心54家，老年护理院8家，三级综合性医院3家，二级综合性医院1家。采用分层配额随机抽样方法，综合性医院和老年护理院每个样本单位选取30名，其中医师和护士各15名；社区卫生服务中心每个样本单位选取10名，医师和护士各5名；并在北京、上海、昆明、广州、成都5个城市采用方便抽样方法各选取10名社会工作者为调查对象，共950名医务人员和社会工作者参加了终末期医疗服务的伦理学调查。

1.2 研究方法

按照终末期医疗服务的伦理问题5个方面，调查表的设计分为两个部分：①一般资料 包括性别、年龄、学历、职称、工作年限、工作岗位和所在地；②终末期医疗的伦理问题 包括社会保险系统、政策与临终关怀、终末期伦理与生命观、临终关怀界定与新发展、无效治疗情况与自、临终关怀与安乐死共12类40个条目。

所有调查题目的答案没有标准的正确与否，只是客观反映被调查人员的认知倾向。

调查前由中国生命关怀协会调查研究中心统一进行书面培训，由各医疗机构自填统一问卷调查表，统一回收。本次调查共发放问卷950份，回收有效问卷904份，有效回收率为95.15%。

1.3 统计分析

调查研究采用问卷与定性分析相结合的方法，用Epidata 3.02双人录入数据库，并对录入结果进行一致性检验和逻辑纠错，应用SPSS 12.0软件对调查数据进行统计分析，对分析整理的数据再次返回，采取确认校对的方法予以校正。

2 结果

2.1 一般情况

904名调查对象中，上海市660人，占调查人总数的73.01%；广州市51人，占5.64%；浙江省湖州市40人，占4.42%；宁波市33人，占3.65%；北京、广州、成都、长春各30人，占3.32%。

调查对象的职业：医生448人，占49.61%；注册护士439人，占48.57%；社会工作者17名，占1.82%。

调查对象的文化程度：博士1名，占0.13%；硕士31名，占3.39%；大学本科480人，占53.13%；大专304人，占33.59%；中专88人，占9.76%。

调查对象的职称：高级职称50人，占5.53%；中级职称471人，占52.10%；初级职称281人，占31.08%；无职称85人，占9.40%；其他17人，占1.89%。

调查对象的年龄：最小为20岁，最大为69岁，平均年龄为（37.6±6.5）岁，其中≤25岁70人，占7.94%；26～35岁为354人，占39.19%；36～45岁为309人，占34.24%；46～55岁115人，占12.76%；≥55岁为56人，占5.87%；。

调查对象的工龄：平均工作年限为（16.74±3.2）年。其中≤5年为125人，占13.93%；6～10年为139人，占15.36%；20年为362人，占40.04%；30年为86人，占9.51%；≥40年29人，占3.20%。

2.2 对临终关怀相关立法和政策的态度

被调查的904人中，认为卫生行政部门应该制定临终关怀相关规章和规范的有822人，占调查总数的90.93%；认为国家应制定临终关怀的相关法律、法规的有741人，占81.97%；认为行业协会应制定行业准则或专业守则的有732人，占80.97%；认为在国家立法和卫生部建章立制的基础上，各地方应有相关实施细则和方案的有542人，占59.96%。

2.3 对终末期医疗伦理价值、本质及治疗决定权的认知

有813人认为终末期医疗的伦理价值是尊重人的生命价值，占90.63%；有768人认为终末期医疗的伦理价值是执行行善原则、自主原则、避害原则和尊重生命原则，占85.16%。

有759人认为终末期医疗的伦理本质与安乐死有联系，占83.98%；655人认为终末期医学的伦理本质是倡导主动或被动的安乐死，分别占37.50%和35.29%（表1）。

在无效治疗的情况下是否继续采用治疗措施，有479人认为应由医生和家庭成员共同决定，占52.99%，位居第一；有415人认为决定权在患者本人，占46.09%；有198人认为决定权仅在患者家庭成员，占21.61%；仅有51人认为决定权在医生，占5.06%。不同地域、年龄、文化、职称和从业年限的调查者，对继续治疗决定权归属的认识并不一致。

2.4 终末期医疗行为的伦理学态度

认为患者病情变化，医生有必要及时告之直系亲属的有735人，占81.38%，认为直接告诉患者本人的仅37人，占4.04%。

对终末期医疗措施，认为应征得患者直系亲族同意的有630人，占69.66%；认为需要和患者本人商量的有406人，占44.92%（表2）

患者进入临终期后，742名对象会动员患者及其家属接受临终关怀服务，占82.03%；有102人表示不会动员患者及其家属接受临终关怀服务，占11.33%；有60人表示会主动征求临终患者的意愿，占6.64%。

采取临终关怀的原因，657人认为是减少患者和家属的痛苦（72.66%），531人认为是让患者有尊严的走完人生最后阶段（58.73%）（表3）。

2.5 对订立生前遗嘱的看法

根据调查对象的观察，有366人从未见过临终患者订立生前遗嘱，占40.05%；437个被调查者表示仅有少于5.00%的患者建立了遗嘱。

认为应鼓励和动员临终患者立遗嘱的有556人，占61.59%；认为没有义务动员患者建立遗嘱的有335人，占37.11%；反对建立生前遗嘱的仅2人，占0.26%。

3 讨论

3.1 临终关怀是社会进步的需要

根据中国的国情和传统习惯，政府尚未将临终关怀作为国家健康政策的一部分，也未建立来自政府层面的支持及制度保证，医学会和行业协会也未制定临终关怀的相关规范和准则，包括政策、规章制度、技术标准、监督管理、考评制度、行业规范、技术指南等。

本次调查显示，认为临终关怀与安乐死有联系的占83.98%，说明一方面我们的医务人员在医疗实践中已经认识到安乐死与临终关怀不是两个矛盾的事物，看到了它们的相似之处，然而医务人员对两者的区别还存在疑惑。这提示我们，需要开展相关的伦理知识培训，引导他们从两者的概念和溯源、伦理出发点、技术手段等方面来进行区分。安乐死在中国人的传统伦理观念上，仍会导致来自于传统观念的微词，在法律建立上更是障碍重重[1]，但临终关怀无论从伦理道德、法律以至宗教各个方面均应得到人们的接纳和欢迎。

3.2 临终关怀服务的开展还任重道远

不同地区、不同工作年限、不同卫生机构人员对待终末期医疗服务的伦理态度表达有所不同，反映中国的一些大城市综合性医院、专科医院和社区卫生服务中心开展的临终关怀服务呈现出多元化格局，但大多数还仅限于少数大城市和个别中等城市，小城市和农村的临终关怀服务基本呈现空白状态。

调查显示，终末期临终患者生前立遗嘱的比例较低，反映民众传统地把死亡看作不吉祥和最大的“恶”，中国临终关怀服务最难攻破的就是传统的“死亡观”，反映临终关怀服务的推行在我国任重而道远。

参考文献

[1] 施永兴， 王光荣. 中国城市临终关怀服务现状与政策研究[J]. 上海： 上海科技出版社， 2010： 23-45.

（收稿日期：2012-08-13）