子宫动脉栓塞治疗难治性产后大出血

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[摘要]目的：探讨子宫动脉栓塞治疗难治性产后大出血的临床疗效。方法：17例产后大出血经保守治疗无效，采用Seldinger技术行双侧子宫动脉造影，确诊后注入明胶海绵颗粒栓塞剂，再次造影证实栓塞成功。结果：17例产后大出血患者全部栓塞成功，止血效果达100％，随访3个月无再次出血。结论：双侧子宫动脉栓塞治疗难治性产后大出血安全、有效并保留了子宫。

[关键词]栓塞;治疗；出血；产后；动脉；子宫动脉

[中图分类号] R543 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）09（b）-165-02

Uterine arterial embolization for postpartum massive hemorrhage

LIU Lan-hua1,LIAN Dong-yan2

(1.Yanbian Women and Children Health Hospital,Yanbian 133000，China；2.Yanbian Tumour Hospital，Yanbian 133000，China）

[Abstract]Objective:To probe into the clinical effects of bilateral uterine arterial embolization (UAE) on postpartum massive hemorrhage. Methods:UAE was performed with gelfoam in 17 cases ofpostpartum massive hemorrhage. Results:The embolization succeeded technically in all of the 17 cases. The stanching rate was 100% and no severe complication was observed. Conclusion:UAE characterized by its instant stanching, certain curative, short operation time, minor trauma, and uterine saving is an effective way for treatment of postpartum massive hemorrhage.

[Key words]Embolization;Therapy;Hemorrhage;Postpartum;Arterial;Uterine

产后子宫大出血是产科常见的严重并发症，发生率5％～10％[1]，是我国产妇死亡的首要原因，迅速有效地控制产后出血是治疗的关键。对药物治疗无效的难治性产后出血患者实施介入治疗可争取时间，提高救治成功率。我院与延边肿瘤医院介入科合作，成功地救治了17例难治性产后大出血的患者。本文旨在探讨子宫动脉栓塞治疗难治性产后子宫大出血的临床价值。

1资料与方法

1.1一般资料

本组17例产后大出血患者，年龄22~38岁，平均26.3岁，初产妇13例，经产妇4例。出血原因：宫颈乏力9例，剖宫产后子宫大出血4例，前置胎盘3例，胎盘植入1例。出血量1 500～4 000 ml，平均约2 500 ml。所有患者均经积极保守治疗无效，处于休克状态。

1.2治疗方法

积极纠正休克，心电监护同时采用Seldinger技术股动脉穿刺，常规放置导管鞘，以4-F椎动脉导管或多功能导管分别作对侧及同侧髂内动脉造影，并行超选择性双侧子宫动脉插管。将明胶海绵颗粒（2 mm×2 mm大小）混于造影剂中，缓慢注入子宫动脉；大部分患者明胶海绵均能成功止血。2例剖宫产后顽固性出血，明胶海绵颗粒+明胶海绵条栓塞正常侧子宫动脉顺利，出血侧子宫动脉栓塞不成功，1例出血侧子宫动脉注入500～700 μm聚乙烯醇微粒（PVA），1例注入500～700 μm海藻酸钠微球（KMG）迅速栓塞成功。见图1~5。

2结果

动脉造影征象：5例宫腔内造影剂限局性溢出，未见明显破裂血管，7例子宫动脉及分支明显增粗、扭曲、变形、走向改变，宫腔内弥漫性造影剂外溢。2例见造影剂向子宫腔内喷入（图1）呈假静脉征。3例未见明显造影剂溢出，所有病例栓塞后复查出血征象消失。

15例病人在30 min内完成栓塞，2例剖宫产后顽固性出血，加用PVA和KMG 50 min才栓塞成功。栓塞成功后，13例阴道出血立即停止，其余病例均在15 min左右停止阴道出血；术后无1例再次出血，未出现严重并发症。

3讨论

产后子宫大出血治疗方法的选择：产后大出血是引起产妇死亡的重要原因之一，近年来由于剖宫产率升高；使用催产素引产，多胎妊娠等，其发生率有明显升高的趋势。大出血病人多处于休克状态，不仅难于承受麻醉和手术，即使能够耐受手术，由于手术区解剖关系紊乱，其止血失败率较高[2]，部分病人最终以切除子宫为代价。经导管动脉栓塞自1979年用于产后出血治疗以来，被认为是是一种在治疗妇产科出血疾病中取代手术的首选方法[2]；栓塞方法为双侧子宫动脉栓塞[3]，但有些国内文献报道多栓塞髂内动脉。该法不强调超选择性，手术易于操作，但副作用较多。常见明胶海绵颗粒栓塞臀上动脉导致臀部疼痛。倪才方[4]等报道一组6例，2例发生此并发症。子宫动脉出血在产科大出血中最为常见，栓塞子宫动脉是治疗产科大出血最直接有效的方法。本法止血率更高，并发症相对较少。我们认为只要对子宫动脉解剖走行熟悉，导管选择合适[本组病例均选用4-F椎动脉（或多功能）导管]均能快速顺利超选至子宫动脉，手术大部分在30～60 min内完成。

栓塞剂的选择：常用栓塞剂有明胶海绵，聚乙烯醇颗粒，海藻酸钠微球 。明胶海绵为中效栓塞剂，价廉、取材方便，可吸收，15 d左右大多血管可再通，而出血的血管因血栓形成而修复，可作为首选栓塞剂；聚乙烯醇微粒（PVA）、海藻酸钠微球（KMG）是永久栓塞物，它可造成血管内血栓形成，对出血侧子宫动脉栓塞，与明胶海绵交替使用，能加强栓塞效果，缩短手术时间。本组2例顽固剖宫产后出血，出血侧子宫动脉用明胶海绵颗粒、明胶海绵条栓塞，最多用明胶海绵4包，用时50 min，仍不能止血；加用栓塞海藻酸钠微球500～700 μm，2 g，立即止血。我们认为栓塞剂首选明胶海绵，尤其对健侧子宫动脉栓塞，对顽固子宫动脉出血栓塞，明胶海绵栓塞止血困难时，加用PVA或KMG栓塞止血迅速，能明显缩短手术时间。我们建议尽量用大直径微球。栓塞程度以行超选择性双侧子宫动脉插管后，将剪好明胶海绵颗粒（2 mm×2 mm大小）溶于稀释造影剂中，透视下缓慢注入子宫动脉内，至子宫动脉血流明显变慢，再次造影还可见2～4支螺旋动脉显示通畅且无造影剂外溢，即可停止栓塞剂注入[5]。若将双侧子宫动脉分支全部栓塞，有造成子宫严重缺血，继发宫腔感染的危险。本组病例按以上原则行双侧子宫动脉栓塞后均取得了良好的止血效果。

并发症：包括血管造影并发症，盆腔感染、局部组织缺血坏死。Vedantham等[6]报道发生率为6%～7%。陈慧君等[7]报道栓塞后1例严重并发症即髂外动脉血栓，可导致下肢缺血坏死。这种并发症极为少见，可能与术者的经验、导管位置及栓塞剂返流有关。因此，栓塞时超选择子宫动脉插管，透视下缓慢注射栓塞剂避免栓塞剂返流，即可避免此类并发症。本组病例均未发生此类并发症，可能与栓塞操作细致有关。

子宫动脉产后大出血具有止血迅速、创伤小、时间短、疗效确切、并发症少，可保留子宫等优点，为抢救此类急诊危重患者赢得了时间，具有良好的临床效果，是一种安全有效的治疗手段。

[参考文献]

[1]Gillbertl, Portor W, Bronwn V .Postpartum hemorrhage continue problem[J]. Br J Obster Gynecol, 1987, 98:67.

[2]Gieehwood LH.Obsteric and nonm alignant gynecologic bleeding :treatment with angiographic embolization[J].Radiology, 1987, 164:155 .

[3]李选，山耘，谢敬霞.子宫动脉栓塞治疗产后大出血[J].临床放射学杂志，1992，11:92-93.

[4]倪才方，刘一之，邵国良,等.急性髂内动脉栓塞治疗产后大出血[J].现代医学影像学，1998，7：99-101.

[5]郭无星，李彦豪，陈勇,等.超选择子宫动脉栓塞治疗产后出血（附8例报道）[J].第一军医大学学报,2001，21：319-320.

[6]Vedantham S,Goodwin SC,Mclucas B,et al.Uterine artery embolization： an underused method of controlling pelvic hemorrhage[J]. Am J Obstert Gynecol,1997, 176:938-948.

[7]陈慧君，胡燕，周为中,等.动脉栓塞治疗难治性产后出血6例分析[J].实用妇产科杂志，2003，19（5）：283－284.

（收稿日期：2008-06-19）

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