绿脓杆菌脑膜炎的发病机制与治疗
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【摘要】铜绿假单胞菌又称绿脓杆菌，在自然界中广泛存在，对人类属条件致病菌。长期应用肾上腺皮质激素，免疫抑制剂，肿瘤化疗，放疗，广谱抗生素等导致患者免疫功能低下，以及手术后或某些治疗操作后（气管切开、留置导尿等）的患者易罹患该菌感染，为医院内感染的重要致病菌之一。近年来发病呈上升趋势，已日益引起人们的注意。
【中图分类号】R722.13 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0093-01
1 发病机制与病理
绿脓杆菌的多种产物具有致病性，其中，内毒素可引起发热、休克及ARDS等，外毒素A则为一种动物死亡的致死因子，可裂解NAD中尼克酰胺部分，催化ADP核糖与EF-2的共价结合，导致核糖体密码移动过程的阻断，从而阻止细胞蛋白合成，使组织坏死，造成局部或全身疾病过程。，绿脓杆菌为条件致病菌，完整皮肤是一天然屏障，机体的中性粒细胞和巨噬细胞都有吞噬绿脓杆菌的功能，但吞噬和杀菌作用不强。机体对绿脓杆菌的免疫主要是体液免疫，特异性抗体以IgG和IgM为主，其中以IgM作用最强。IgG、IgM、补体、备解素等协助中性粒细胞和单核细胞-巨噬细胞吞噬和杀灭绿脓杆菌，故不易致病。但若改变或损伤宿主正常防御功能，如皮肤、黏膜受损，留置导尿，气管切开插管；或免疫功能缺陷，如粒细胞缺乏、低蛋白血症、各种肿瘤患者及应用广谱抗生素、肾上腺皮质激素及细胞毒制剂，在医院环境中常可从带菌发展为感染。
绿脓杆菌脑膜炎的病理变化，早期软脑膜及大脑浅表血管充血、扩张，炎症沿蛛网膜下隙扩展，大量脓性渗出物覆盖于脑表面，常沉积于脑沟及脑基底部脑池等处，亦可见于脑室内。脑脊液颜色则为草绿色。随着炎症的扩展，浅表软脑膜和室管膜均因纤维蛋白渗出物覆盖而成颗粒状。病程后期则因脑膜粘连引起脑脊液吸收及循环障碍，导致交通性或非交通性脑积水。儿童病例常出现硬膜下积液、积脓。偶可见静脉窦血栓形成、脑脓肿或因脑动脉内膜炎而致脑软化、梗死。
镜检可见脑膜有炎性细胞浸润，早期以中性粒细胞为主，后期则以淋巴细胞和浆细胞为主。常可发现绿脓杆菌。血管充血，有血栓形成室管膜及脉络膜亦常有炎性细胞浸润。脑实质中偶有小脓肿存在。
2临床表现
绿脓杆菌脑膜炎或脑脓肿常继发于：①耳、乳突、鼻窦感染扩散蔓延；②颅脑外伤、头和颈部肿瘤手术后；③腰椎穿刺术或脑室引流后；④尿路、肺或心内膜炎等感染迁徙至脑部。粒细胞缺乏、严重烧伤则为其危险因素。在肿瘤病人的脑膜炎、脑脓肿病原菌中，绿脓杆菌居第2位。临床表现与其他细菌性中枢神经感染相似。当伴有败血症时，患者出现高热、畏寒、寒颤，伴有头痛、食欲减退及神志淡漠等毒性症状。精神症状常见，表现激动、精神混乱、谵妄，以后发展为意识模糊。在早产儿及幼儿可不发热，发热常呈弛张或稽留热，常伴有休克，皮肤出现坏疽性深脓胞为其特征性表现，周围环以红斑，皮疹出现后48-72h，中心呈灰黑色坏疽或有溃疡，小血管内有菌栓，将渗液涂片革兰染色或培养易找到细菌。病人高热不退及毒血症持续，中枢神经系统症状加重，出现脑膜刺激征，因颅内压增高而病人头痛欲裂、呕吐频繁，血压可增高而脉搏减慢，常有皮肤过敏、烦躁及惊厥。2-4d后病人进入谵妄昏迷状态，可出现呼吸或循环衰竭。脑实质损害时出现相应的症状和定位体征。感染性休克和昏迷发病率高。.在不伴有败血症时，特别是在免疫缺陷者或肿瘤患者中，起病缓慢，有时可隐匿起病，缺乏系统的症状及体征。绿脓杆菌中枢神经系统感染预后较差，病死率在60%以上。
3 实验室检察
3.1血象 白细胞总数明显增加，一般在2000x106 /L。以上，中性粒细胞占80%-90%。
3.2脑脊液检查压力增高达1.96kPa以上，外观呈草绿色。白细胞达每升数千至数万，以中性粒细胞为主。蛋白质含量显著增高，而糖含量明显减少，有时可完全测不到，氯化物降低。
3.3细菌学检查脑脊液沉淀涂片的阳性率为70%，脑脊液不宜搁置太久，否则病原菌易自溶而影响检查。
血培养在绿脓杆菌性脑膜炎时阳性率较低。脑脊液应于无菌试管内离心，取沉渣直接接种于琼脂平板上能产生蓝绿色脓素。
3.4CT检查早期CT扫描可无异常发现。感染进一步发展，CT平扫即可显示基底池、半球裂和脉络膜丛密度增高，类似于增强后扫描。并发脑炎时，脑实质内出现局限性或弥漫性的低密度区，多见于额叶。两侧侧脑室和第三脑室可对称性的缩小。行增强后CT扫描，软脑膜和脑皮质呈细带状或脑回状强化。邻近脑实质普遍性呈低密度。炎症波及室管膜和脉络丛引起室管膜炎时，脑室壁出现局限性或弥漫性薄层状强化，脑室壁粘连，出现脑室分隔状强化，脑室变形扩大。后期由于蛛网膜粘连，多引起继发性脑室扩大，若中脑导水管闭塞，则发生梗阻性脑积水；并发硬膜下积液者，CT图像上于颅骨内板下方出现新月性低密度区，一侧或两侧性，形成胞膜则内膜可被强化。病变发展，T1加权MRI图像显示蛛网膜下腔不对称，信号略高；如作增强MRI扫描则可见蛛网膜下腔不规则强化的高信号；T2加权图像可见脑膜呈高信号。
4治疗
对绿脓杆菌作用较强的药物有：①半合成青霉素，如羧苄西林、呋苄西林、哌拉西林等；②第3代、4代头孢菌素，包括头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹罗；③β-内酰胺类抗生素，包括美洛培南、氨曲南等；④氨基糖苷类抗生素，如庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星及奈替米星；⑤喹诺酮类药物如氧氟沙星及环丙沙星等；⑥其他，包括多黏菌素B及E、绿脓杆菌抗血清等。
由于绿脓杆菌耐药株的存在，故一旦细菌培养阳性，应立即进行药物敏感测定，以供选药时参考。
治疗采用头孢他啶，其抗菌谱广，抗菌作用强，对多种β内酰胺酶稳定，对绿脓杆菌具有高度抗菌活性，是目前临床应用的头孢菌素中抗菌活性最强者。其次为头孢哌酮，本品与妥布霉素或阿米卡星联合应用对多重耐药的绿脓杆菌有明显协同作用。哌拉西林对绿脓杆菌的抗菌作用强，且部分能透过血脑屏障。环丙沙星静脉给药有一定量的药物进入脑脊液。
头孢他啶4-6g/d，分2-3次静脉给药，头孢哌酮4-6g/d，分2-3次静脉滴注药，最大剂量可用至8g/d。妥布霉素每次1.5mg/kg，分2次肌注或静脉滴注。庆大霉素剂量为每日4-6mg/kg，每8hl次，肌注或静脉滴注。氨基糖苷类抗生素不易透过血脑屏障，脑膜有炎症时，脑脊液内药物浓度虽可增加，但仍达不到治疗浓度，故应加用鞘内注射或脑室内注射。庆大霉素鞘内注射剂量每次为5-lOmg（5000-10000U），小儿每次1-5mg。阿米卡星每次为5-lOmg。注射时以脑脊液边稀释边注入。应用氨基糖苷类抗生素时，应注意定期检查肾功能。
参考文献
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