章勤三步法治疗不孕症的经验

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关键词：不孕症　辨证论治　章勤　临床经验

不孕症属于祖国医学“全不产”、“断绪”等范畴。受孕的关键是肾中精气旺盛，天癸至，任脉通，太冲脉盛，月经调和，男女适交合，两精相搏，合而成形，胞宫摄受，胎孕乃成。患者若先天或后天正气不足，或经期、产褥期将养不慎，各种宫腔操作术的频繁使用，导致外邪入侵，脏腑功能失调，气血凝滞，胞脉瘀阻，精血不能相搏，胎孕难成，成亦难留。

吾师章勤乃“何氏女科”第三代传人、已故全国名老中医药专家何少山的学术继承人，曾在何老处侍诊多年，深领何氏学术要旨，医业精进，尤其擅长调治不孕症、盆腔炎等妇科疾病。笔者随师门诊2年余，学得其一鳞半爪。现将章师之三步法调治不孕症的经验总结如下。

1、补肾调经

《陈素庵妇科补解》曾云：“妇人之病……一经不调，则有阻滞，或血闭经枯，或绝产不孕，种种变症，皆由于经水不调所致。”《竹林寺女科》亦曰：“妇人经水不调，则百病丛生，虽使治之得法，亦难奏效。故凡妇女之经水不调者，除外感气急病而外，其余不论何病，总宜审其寒热虚实，而先为之调经，经调则余病略一清解调理，即可愈矣。故妇科以调经为第一要义也。”现代医学同样认为正常的月经周期，即下丘脑一垂体一性腺轴发挥正常的内分泌功能，卵泡正常的发育成熟排出，子宫内膜具备着床的条件，是自然怀孕的前提。故“妇人以血用事，故病莫先于调经”。章师常采用补肾调经种子之法，常获桴鼓之效。

1.1补肾填精，养精种玉：《黄帝内经素问注证发微》认为：“天癸者，也，盖肾属水，癸亦属水，由先天之气蓄积而生，故谓为天癸也。”可见肾乃先天之本，涵养天癸，而“天癸至，……月事以下，故有子”，“天癸竭，……故形坏而无子”。章师调经重视调补肝肾，尤重补肾。临床上习用温肾阳、滋肾阴之品，如鹿角霜、巴戟天、山茱萸、仙灵脾、生地、熟地、菟丝子、甜苁蓉、杜仲、枸杞子、覆盆子等，同配合四物汤滋养肝血，香附、郁金、绿萼梅等理气疏肝解郁。

1.2道法阴阳，治循周期：《四圣心源•妇人解》尝谓：“人与天地相参，于日月相应也，月有圆缺，阴有消长，经脉调畅，月满而来，月亏而止”。章师认为月经周期存在阴阳盛衰的转化，顺其规律加以调摄，方至平和。故常分期辨治：①经期或经将至宜养血活血：常用桃红四物汤加减活血通经，鹿角霜、川断、巴戟天等补肾固冲。对伴有子宫内膜息肉、子宫腺肌症、卵巢内异囊肿等由于气滞血瘀、正气虚衰，经期量少淋漓或痛经剧烈的疾病，常加丹参、生蒲黄、五灵脂、龙血竭片等以化瘀止血、活血止痛，而焦山楂、花蕊石则对子宫内膜息肉有针对性疗效。对顽固性的月经稀发，如多囊卵巢综合征，闭经数月甚或数年者，可配合西药人工周期疗法，使子宫内膜充分剥脱，为下一周期内膜增生、卵泡发育做准备，同可缓解患者由于长期闭经产生的紧张情绪。②经后期当培本扶正：不孕症患者多系肾气不足，冲任亏虚，经净后百废待兴，章师常采用张景岳左(右)归丸方加减，以鹿角霜、仙灵脾、菟丝子、肉苁蓉等温肾暖宫，熟地、首乌、枸杞子、山茱萸等滋肾填精，并随卵泡发育，阳药比例有所加重，使精血生化有源。

补肾之药每多滋腻，若遇脾胃虚弱者，往往药力难达。章师秉承先人“脾胃乃生化之源”之旨，常用党参、自术、山药、砂仁、佛手、谷芽、麦芽等疏理脾胃为先。对于卵泡发育不全、月经提前的黄体功能不足者，章师习用黄芪等补气药以延长黄体期，使卵泡充分发育并排出。

有卵巢早衰倾向患者，卵泡刺激素(FSH)、促黄体生成激素(LH)高于正常值，雌二醇(E2)低下，月经提前或闭经，出现潮热盗汗等更年期症状，章师常用葛根、炒玉竹、麦冬等滋阴清热生精之品，现代药理研究亦证明，上述药物有增加E2水平，降低FSH、LH等作用。

脾肾阳虚、痰湿中阻的多囊卵巢综合征患者，多见月经稀发，形体肥胖，晨起喉中有痰，舌淡胖、边布齿痕，脉沉滑，习用苍附导痰丸加紫石英、小茴香、巴戟天、鹿角片以健脾化湿、温肾涤痰。待痰湿去，则经水自通。

对于阴阳相搏之崩漏症，常需辨其阴阳偏颇。若为阴虚阳搏，冲任不固者，章师常拟方：阿胶珠、生地炭各12g，玄参、龟版各10g，太子参、川断各15g，丹皮9g，煅牡蛎20g，以滋阴清热固冲；若为阳虚阴搏，气不摄血，每用党参20g，黄芪30g，焦白术、升麻炭、藕节炭各10g，仙鹤草、乌贼骨各15g，茜草炭6g，以温阳止崩；若兼见瘀阻经络，则加制军、当归身、赤芍、失笑散各10g，血竭1～2g，以温经活血祛瘀。

2、畅络助孕

畅络法包含两方面，即调畅气机、畅通经络，这里的经络主要指输卵管而言。

2.1调畅气机：《傅青主女科》云：“经水出诸肾，肝为肾之子，肝郁则肾郁。”不孕症患者受到来自家庭及社会的压力，长期肝郁不畅，所谓“一有怫郁，百病丛生”。章师在临诊常宽慰病人，以情胜情，处方每用四逆散、香附、郁金、绿萼梅之属疏解肝郁、以解。肾郁。

2.2畅通经络：对于患有器质性的疾病，如输卵管炎、输卵管积水、输卵管阻塞、卵巢内异囊肿、盆腔炎等，章师认为主要病机为瘀、滞、湿、热之邪阻络，兼夹阴阳气血亏虚。涉及经脉主要为肝经，与心、脾、肾又密切相关。故治疗常分其轻重缓急，兼以调经助孕。急性发作，多以瘀热毒滞为主，治拟清热解毒、凉血活血、理气止痛，处方：红藤、败酱草、蛇舌草各30g，丹参15g，丹皮、延胡索、失笑散各10g，乳香、没药、柴胡各5g。同加入山药、扁豆、白术、茯苓各20g以兼顾脾胃。慢性迁延，往往伴有阳虚、气虚、阴伤，此需以温阳健脾利湿为主，配合解毒化瘀通络，处方：黄芪、路路通各15g，桂枝、小茴香各5g，当归、茯苓皮各12g，马齿苋20g，红藤30g，苦参6g，荔枝核10g。同配合何氏清热利湿灌肠方灌肠，屡起沉疴。

3、取“的侯”

“的侯”系指排卵期，早在《女科准绳》中即引袁了凡之语：“天地万物，必须氤氲之……凡妇人一月经行一度，必有一日纭之侯……此的侯也，顺而施之则成胎。”可见除补肾调经、畅络助孕两法外，抓住受孕机，即取“的侯”也是十分关键的，对于月经失调、排卵无规律者尤为重要。临床上可借助许多手段来测定是否排卵，如B超卵泡监测、排卵试纸等。章师认为此种监测有利有弊，过度监测往往加重患者心理负担，使其心情紧张，亦难受孕，故建议患者测基础体温，在其体温上升，或月经中期带下较多，顺其自然安排受孕，同中药方中增加疏肝理气之品以促排卵，如五灵脂、荆芥、石楠叶、皂角刺等；对于顽固性排卵障碍者，可联合西药克罗米芬或绒促性素注射液治疗。排卵后，用补肾填精之品促进内膜生长，以利胚胎着床。

4、病案举例

杨某，女，38岁。2009年1月30日初诊。患者婚后6年未孕，曾行2次腹腔镜下内异囊肿剥除术。2008年8月因官腔镜示内膜息肉样增生行诊刮术。同年12月曾行体外受精一胚胎移植术(IVF-ET术)，但未成功。现无冰冻胚胎，末次月经2009年1月25日来潮，超前10天，经量中等，小腹有胀痛感。舌质红、边有齿痕、苔薄，脉细涩。妇检：宫颈轻度糜烂，子宫前位，大小、活动正常，双附件压痛十。B超探查示双卵巢内异囊肿2～3cm。证属脾肾阳虚，气血瘀滞少腹，治拟温阳通络、化瘀散结。处方：炙黄芪、当归各15g，白芍、路路通、茯苓、鹿角片、葫芦巴、失笑散各10g，红藤、葛根各30g，马齿苋20g，制大黄、丹皮各9g，桃仁6g，巴戟天12g，桂枝、炙甘草各5g。10剂。每日1剂，水煎服。另服散结镇痛胶囊。2月18日二诊：无明显不适，舌脉如前，再宗前意出入。处方：黄芪、当归、半枝莲、皂角刺、路路通各15g，川芎、丹参、失笑散各10g，制大黄、丹皮各9g，白芍20g，红藤、败酱草各30g，没药、炙甘草各5g，绿梅花6g。10剂。同服用桂枝茯苓丸。上方加减调治半年，患者经期腹痛好转，然月经常提前，甚至一月二至，此乃久病伤及冲任，气血失衡，当务之急乃调经固冲，兼化瘀消。处方：①经期、经前期方：当归、丹参、肉苁蓉、菟丝子、茯苓、葛根各15g，米仁30g，川芎、白芍、香附、泽兰、鹿角片、白芷、白芥子、荔枝核各10g，郁金9g，砂仁3g，生甘草5g。10剂。②经后期方：鹿角霜、巴戟天、白芥子、昆布、白芍、香附、郁金、仙灵脾各10g，肉苁蓉、当归、茯苓各15g，菟丝子20g，米仁、葛根各30g，绿萼梅6g，陈皮、生甘草各5g。10剂。此后在上述处方的基础上，适当加减治疗1年余，患者经期腹痛明显好转，月经周期亦渐正常。嘱其月经中期监测卵泡并可试孕，2010年6月月经后期未至，自测尿妊娠试验阳性，后各项孕检均为正常，不孕顽症至此告愈。