医疗质量评价与监管的博弈分析和机制构建
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摘要：理论分析表明，单靠经济激励难以避免医疗质量违规行为；监管机构的惩罚力度对服务机构具有威慑作用，医疗质量可以通过外部强力的质量监管得以保证。但是，只要医疗机构违规的概率不为零，无论监管机构采取何种措施进行监管，也难以完全消除质量违规问题。因此，要保证医疗质量，就必须在健全外部监督体系，形成外部监督压力的同时，根据医学模式和医疗服务需求的变化，科学界定医疗服务评价与监督的内容，强化行业自律和内部监督，形成促使医疗机构自我管理与外部有效监督有机配合的组织体系和有效机制。
关键词：医疗；服务质量；评价；监管；机制
中图分类号：F721文献标志码：A文章编号：1673-291X（2008）011-0122-02
一、医疗质量监管的必要性及其实施条件分析[1~2]
假设医疗服务质量监管博弈中有两个参与人：医疗服务质量监管机构A和医疗服务机构B。A与B之间不存在合谋，即
监管机构是道德高尚的公共利益代表，从不接受被监管医疗机构的贿赂等违法违规行为，同时监管机构又是具有较强监管能力与监管技术的监管者，只要医疗服务质量出现问题就能查出。A的策略选择是对医疗服务质量进行监控或不监控；B的策略选择是不履行质量标准要求和履行质量标准要求。假设二者都不知道对方的具体策略选择，而只知道对方策略选择的概率。这里，我们假设A以概率а选择质量监控策略，则不进行质量监控的概率为1-а；假设B选择不履行质量要求策略的概率为β，则其选择履行质量要求策略的概率为1-β。监管机构监督的固定成本为C，若违约收益为Y，惩罚系数为R，政府转移即补偿额为T。
根据以上基本假设，在完全信息纯策略博弈且没有串谋的情况下，各自的得益用矩阵表示（见下表）。
由矩阵可知，如果监管机构的监管能发挥实际作用，就必须满足：RY-T-C-Y≥-Y-T（1）
即监督成本必须小于罚款收入RY。只有满足这个条件，对于监管机构来说，实施质量监督才有意义。但根据严格下策剔除法可见，该博弈没有纯策略纳什均衡。为此，我们只能按照混合策略博弈对模型进行求解。
根据以上的假设及给出的得益矩阵，博弈双方各自的期望得益是：
EπA＝α[β(RY-T-C-Y)-(1-β)(T+C)]-(1-α)[β(T+Y)+(1-β)T] （2）
EπB＝α[β(T+Y-RY)+(1-β)T]+(1-α)[β(T+Y)+(1-β)T] （3）
令аEπA /аα=0和аEπB /аβ=0分别得出：
β*=C/RY；α*=1/R（4）
则该混合策略博弈的纳什均衡为：
[α*，β*]=[1/R，C/RY] （5）
通过上述分析可以得出以下几点结论：
1.由β*=C/RY可知：（1）医疗机构不履行质量标准要求的概率与政府转移支付T无关，即与服务补偿额度大小无关。这说明，单靠经济激励难以完全消除质量违规行为。因此，无论监管机构或费用支付者按照何种支付机制支付医疗服务费用，都还必须加强而不能放松对医疗服务质量的监控。（2）医疗服务机构不履行质量标准要求的违约概率与监管机构的监控成本成正比关系。说明在监控成本较高的情况下，医疗机构存在侥幸心理，以为监管部门会降低监管概率，从而会强化违规意愿，提高违规概率。因此，监管机构必须降低监管实施的成本、提高监管效率和监管透明度。（3）医疗机构的违约概率与惩罚系数成反比关系，说明惩罚力度对于服务机构具有威慑作用，医疗服务质量必须由强力的质量监管才能得以保证。
2.根据α*=1/R可知，监管机构的监控概率只与惩罚力度有关，并与惩罚力度成反比关系。监管机构加大惩罚力度，医疗机构所承担不履行质量标准要求的违规风险就越大，就会降低这种违规的概率。同样说明严厉的惩处对于医疗服务提供者而言是具有威慑作用的。
3.根据博弈均衡点[α*，β*]=[1/R，C/RY]可知，不论监管机构采取何种惩罚措施，即使尽力降低监控成本，提高监控效率，但只要服务机构违约的概率不为零，也不能完全克服医疗机构的违约行为。
1.三级医疗服务质量[3]。三级医疗服务质量主要涉及三个方面的内容：一是医疗基础质量，主要包括医院硬件设施、医疗质量管理体系和医疗服务质量。医院硬件设施评估的内容包括医院人员素质、学科建设、设备配置、服务设施等项目；二是医疗流程质量，主要包括诊疗流程质量、医技流程质量、医院感染控制流程。诊疗流程质量是医疗服务质量评估的核心内容，以规范诊疗程序和评价诊疗效率为重点，主要评估医院诊疗过程中的住院流程质量、门诊流程质量、急诊流程质量、护理流程质量等。三是医疗终末质量，主要包括总体终末质量、病例终末质量、预防保健工作质量和单病种管理质量。总体终末质量反映医院的医疗管理和医疗服务效果，是评价医院医疗服务质量的重要因素。评估内容包括管理质量、诊断质量、治疗质量、护理质量、服务质量、工作效率和综合效益等。病例终末质量评估是按每个病例的严重程度、疾病转归、诊疗水平等项目，分别对疾病的诊疗质量进行分级评价和对病例书写规范的质量进行评价，具体客观地反映终末医疗服务质量的实际情况。预防保健工作质量是医院工作质量的一部分，对医院预防保健工作的评估主要重视考核工作效果。评估内容有社区健康服务、儿童保健、妇女保健、慢性病管理、健康教育和防保信息化管理等。单病种管理质量是国际上医疗服务质量控制的发展方向，质量控制的项目为治愈好转率、初诊与确诊符合率、平均确诊天数、平均住院天数及平均住院费用等。
2.顾客满意度指数模型。从患者、社会及医疗服务机构效益的角度，“顾客满意度”已经成为当代医疗服务质量评价的核心。因此，以顾客满意度为核心来构建医疗服务质量评价的指标体系是建立现代医疗服务质量评价与监督机制的关键。
最著名的顾客满意度指数模型有三个：一是瑞典的国家顾客满意晴雨表SCSB( Sweden Customer Satisfaction Beter)。这是世界上第一个从国家角度来监测各行业和主要企业的顾客满意水平的指标。二是美国的顾客满意指数ACSI (American Customer Satisfaction Index )；三是欧洲顾客满意指数ECSI ( European Customer Satisfaction Index)。其中ACSI是应用最好并被其他国家广泛借鉴的指数模型。
ACSI是由多个结构变量构成的因果关系模型，其数量关系通过多个方程的计量经济学模型进行估计。在基本的顾客满意度模型中，共选择了6个结构变量（感知质量、预期质量、感知价值、顾客满意度、顾客抱怨、顾客忠诚。如图1所示），都为隐变量(latent variables)，而且每个结构变量包含1个或多个观察变量。其中顾客满意度是最终要求的目标变量，感知质量、感知价值和顾客期望是原因变量，而顾客忠诚度和顾客抱怨则是顾客满意与否的结果变量[4]。
三、医疗服务质量评价与监管的组织体系与制度机制
在明确了医疗服务质量评价内容（指标体系）后，医疗服务质量评价与监督的另一个重要问题就是如何形成有效的监督和监管组织体系及其制度机制。
一是要有质量信息检查和收集的渠道，能够较为准确而完备地收集医院内部所有医疗服务质量信息。
二是要有医疗质量信息机制。如建立质控网站，以开设电子公告板(BBS) 形式的医疗质量论坛, 为医务人员提供在网上交流医疗质量信息的讨论平台, 并有利于质控机构实时收集来自医院内外各层面反馈的信息。
三是要有医疗质量信息反馈机制。如定期召开传媒和社会监督员座谈会, 反馈社会对医疗质量方面的意见建议。定期开展门诊及住院病员的问卷调查或组织召开病人或病人家属的座谈会, 认真分析和评价病人满意度的调查结果, 及时了解患者对医院的需求和查找质量隐患。
四是建立病人投诉制度，及时了解患者的不满意的原因及医疗质量瑕疵所在，并责成或敦促医疗机构及时改正。
参考文献：
[1] 张维迎.博弈论与信息经济学[M].上海:上海三联书店,上海人民出版社,2004:58-66.
[2] 谢识予.经济博弈论[M].上海:复旦大学出版社,2002:87-92.
[3] 任真年.现代医院医疗质量管理[M].北京:人民军医出版社,2001:72-74.
[4] Fomell, C. Customer satisfaction and shareholder value, Fourth World Congress for Total Quality Management, shell field, June 1999:28-30.