狂犬病暴露后病人预防措施的探讨
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资料与方法
据临沂市疾病预防控制中心统计，2002年狂犬病发病1例，2003年发病12例，2004年发病43例，2005年发病28例，2006年发病29例。临沂市疾病预防控制中心门诊2006年共接诊各类狂犬病暴露病人1360例，其中男760例，女600例，儿童约占30％左右，重度咬伤约占10％左右，其中1例男性成人发病患狂犬病死亡。
伤口处理：对1360例来诊者，我们都及时针对不同情况按下法对伤口进行清洗、消毒。用碱性液体，一般用手搓肥皂直接清洗伤口，或用20%肥皂水或清洁剂反复冲洗伤口30分钟，并用大量清水充分冲洗。如创面较大，为了避免清创时疼痛，可局部注射利多卡因，并用注射器对伤口深部进行灌注清洗，深的伤口用无菌生理盐水及双氧水冲洗，做到全面彻底。伤口如有小的出血，可暂不止血，尽量流出一些局部血液，以达一定清洗排污目的；大的出血在冲洗消毒的基础上止血，伤口最后用2．5％~3％的浓碘酊局部烧灼，消毒数次，无需用酒精脱碘，待其自然干燥，最大限度地清除伤口及周围残留的犬的唾液及污物。用清水对着伤口冲洗虽然有些疼痛，但要嘱咐忍痛充分冲洗。局部伤口处理越早越好，即使延迟1~2天甚至3~4天也不应忽视局部处理。此时如果伤口已结痂，也应用浓碘酊充分烧灼局部，甚至可将结痂部分祛除后按上法处理。小的伤口不给予包扎、缝口，开放性伤口尽可能暴露；如果伤口必须包扎缝合，如侵入大血管、头面部咬伤会留下容貌损伤后遗症、伤口撕裂较大等，则在保证伤口已彻底清洗消毒的基础上外科缝合，并及时注射狂犬病血清或狂犬病免疫球蛋白。
免疫制剂的应用：对于疫苗的接种，在伤口处理完毕后，及时使用狂犬病疫苗，一般咬伤者于0、3、7、14、28天各注射1支狂犬病疫苗；对严重咬伤者(头、面、颈、多部位3处或以上咬伤者、舔触黏膜者等)或疑为病畜咬伤者，按上述方法注射疫苗，于0、3天注射加倍量，即每次各注射2支，并在0天注射疫苗的同时，用狂犬病血清或狂犬病免疫球蛋白做伤口周围浸润注射或近心端浸润注射。联合使用狂犬病血清或狂犬病免疫球蛋白者，在全程注射后第15天、75天各加强l剂疫苗。
结果
经过处理，1358例得到安全保护，仅1例发病死亡。
讨论
根据狂犬病的发病机理和过程，结合对1360例狂犬病暴露后病人的治疗和护理的观察分析，1360例中，约有5％的患者来诊时由于咬伤时间已经较长，没有进行伤口及时处理。常见到有不敢用清水冲洗，或者不用大量清水冲洗；有的只用一些不能确凿杀死病毒的消毒液简单处理，仅依赖注射疫苗；有的不及时清洗；伤口结痂便认为已经愈合便不再处理等。
对伤口清洗完毕后的消毒处理，多数文献兼选75％酒精或者0．1％新洁尔灭，我们只选用浓的碘酊做伤口处理，因为一是75％酒精或0．1％新洁尔灭无色，在消毒时无法用肉眼方便观察是否涂擦均匀，二则酒精易挥发，浓度不能确保无误，新洁尔灭、碘伏等穿透性差，而碘酊属于高效消毒剂。
疫苗注射：在疫苗应用方面不可随便更改间隔时间或减少注射针次。注射部位选择上臂三角肌肌注，婴幼儿注射大腿前外侧中段，都不能注射于臀部，因为上臂部位脂肪组织较少，淋巴组织丰富，抗体产生效度高、时间早。使用疫苗时注意疫苗的保存、效期以及个体差异等，做好冷链系统工作对保证其质量也是十分重要的。疫苗注射无任何禁忌证，在注射时或过程中如出现发烧、感冒等，在积极治疗原发病的同时不能断疫苗应用。如疫苗出现过敏反应时多可见粟粒性皮疹、局部肿胀、发红等，可以更换批号或更换不同类型疫苗继续使用，并适当应用除免疫抑制剂外的抗过敏药物。全程注射完毕后检测抗体如阴性需要加强注射疫苗3针，即0、7、21天，再进行测定直至抗体阳性。
血清或免疫球蛋白的应用：对于1360例狂犬病暴露后病人中大约10％的重度咬伤者均应用了免疫球蛋白。因注射疫苗刺激机体产生有效抗体是在第1次注射后15~20天后，因此对于头面颈部多部位重伤，要做好咬伤后24小时内注射狂犬病血清与注射全程疫苗联合应用，对血清皮试阳性的，需要在密切观察下行脱敏注射，脱敏时适当延长血清注射间隔时间，增加脱敏次数，尽量避免因放弃血清使用而发病。目前临床上多采用狂犬病免疫球蛋白的注射，不用做过敏试验，使用方便。注射剂量为20IU/kg(或遵医嘱)。美国现已建议如有必要可以将狂犬病免疫球蛋白全量用于局部浸润，但是注射量不应超过推荐量，否则将阻抑主动抗体应答。同样也不能重复注射，根据人体观察，延迟5天注射狂犬病免疫球蛋白没有对主动抗体应答的抑制。根据免疫失败病例的分析，原因为病例的潜伏期短或狂犬病免疫球蛋白没有正确使用是主要原因，有的全部注射于臀部而失败，有的因病人对疼痛特别敏感，而无法对全部局部伤口都进行浸润注射而致失败等。因此在狂犬病免疫球蛋白浸润注射时病人取平卧位，做好解释工作，注意分散其注意力以增强对疼痛的耐受性。注射药量要准确，仔细将狂犬病免疫球蛋白注入伤口深部并渗透入伤口周围，边注射边注意抽回血，如有回血应拔出针头重新注射。指趾掌侧面、面部、眼周注射时注意手法要轻，注射局部会出现明显肿胀，嘱病人不要紧张，一般30分钟~1小时即可消散。
我国调查发现健康狗携带病毒的平均可达15%左右，因此各部门应互相配合加强犬类法治管理，肃清无主野犬，提高犬的预防接种率，进行狂犬病分子流行病学研究，免疫检测，提高综合防治平台，降低狂犬病暴露人数，降低狂犬病发病率，把这一严重危害人民群众生命安全的疾病预防工作做到实处。