主动脉夹层导致血性胸腔积液两例

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【中图分类号】R544.1 【文献标识码】D 【文章编号】1672-3783(2012)08-0541-01

主动脉夹层是主动脉内的血液经内膜撕裂口流入囊样变性的中层，形成夹层血肿，随血流压力的驱动，逐渐在主动脉中层内扩展，导致主动脉中层解离。临床特点是：起病急、疼痛剧烈、死亡率极高。是心血管疾病的灾难性危重急症，如不及时诊治，48小时死亡率可高达50%。临床上近年来病例数有明显增加趋势。少数病人表现为血性胸腔积液，而疼痛较轻，诊断难以及时准确。现报道两例主动脉夹层导致血性胸腔积液，以提高对本病的认识。

患者甲，女，81岁，农民，因“发现血压高9年，头昏10+天”2010年3月6日收住六盘水市医院心内科。既往血压最高达180/100mmHg，于3年前行胃穿孔修补术。入院前10+天出现头昏伴恶心，曾呕吐一次，有右上腹持续隐痛。体格检查：血压160/100mmHg，意识清楚，左下肺叩呈浊音呼吸音减低，双肺无干湿啰音，心界向左扩大，心律齐，右上腹压痛，murphy征阳性，余无异常体征。心电图见电轴左偏，V4-V6导联T波倒置。B超见胆囊结石并胆囊壁毛糙，双侧胸腔积液，以左侧居多。超声心动图见室间隔增厚，左室增大。血常规：白细胞7.6×1012/L，中性粒细胞80%，血红蛋白104g/L。入院后诊断：1原发性高血压3级、高血压性心脏病2胆结石并胆囊炎。入院后经抗感染、抑制胃酸等治疗后腹痛无缓解，且放射至右肩背部。于3月14日、17日两次从左侧胸腔共抽出血性胸水960 ml，胸水检查细胞总数56320×106、白细胞308×106，单叶核占90%，蛋白36.3g/L，乳酸脱氢酶163.1u/L。胸水增长较快。于3月15日胸部CT检查见双侧胸水，左肺少量实变。3月17日血管超声提示腹主动脉夹层形成可能。3月19日增强CT检查明确主动脉夹层III型诊断。

患者乙，女，65岁，退休工人，因“胸骨后疼痛10+天，加重1天”于2010年1月4日收住六盘水市医院心内科。既往有4年系统性红斑狼疮病史，1年高血压病史。其胸痛呈持续钝痛并向左肩背部放射。体格检查：血压110/70mmHg，剑下压痛，余无异常体征。查心电图、心肌酶排除心肌梗塞。血常规：白细胞11.6×1012/L，中性粒细胞83.8%，血红蛋白118g/L，血小板55×109/L。于入院次日胃镜检查诊断浅表性胃炎、反流性食道炎、真菌性食道炎。予奥美拉唑、氟康唑治疗后胸痛无缓解。于1月12日超声心动图见室间隔增厚，左室增大，左侧胸水。胸水检查：蛋白29.3g/L，细胞总数199200×106/L，白细胞1580×106/L，单叶核为57%；此时查血浆白蛋白29.4g/L。于1月20日胸部增强CT确诊降主动脉夹层主动脉瘤，假腔内血栓形成。

讨论：急性主动脉夹层是血液渗入主动脉壁的中层形成夹层血肿。最常见的致病因素是高血压，约3/4患者患有高血压，以60-70岁的老年人发病率高，一些医源性损伤如安置主动脉内球囊泵、主动脉内造影剂注射损伤内膜等也可导致该病发生。急性期有96%患者有突发、急起、剧烈而持续且不能耐受的疼痛。根据DE BAKEY分型，可分为Ⅰ型：夹层起自升主动脉，扩展超过主动脉弓到降主动脉甚至腹主动脉，临床最为；Ⅱ型：夹层局限于升主动脉；Ⅲ型：病变起自降主动脉左锁骨下动脉开口远端，可扩展至腹主动脉。根据起病后存活时间不同，本病分为急性期（发病两周内）和慢性期（发病两周以上）。常见典型病例一般根据严重疼痛症状均可能引起临床医生重视，降低误诊率。但是，从上述两例病人诊治过程中体现出一些问题应引起临床医生重视：1、临床所见主动脉夹层病人症状可不典型，误诊率高，直接导致病人诊断不及时，降低抢救成功率；2、对于血性胸水患者如伴有胸痛、腹痛、腰痛症状，用肿瘤、结核或其他炎症性疾病不能解释病情的应及早排查主动脉夹层；3、临床接诊胸、腹痛患者时，如有高血压基础疾病者，排除心肌梗塞和肺梗塞后及早运用超声、CT、MRI等手段明确主动脉夹层诊断。一旦确诊，应严格监测血流动力学指标，包括血压、心率、心律出入量等。监测中心静脉压、肺毛细血管楔压和心排量等。患者应绝对卧床。使用药物尽快将收缩压降至100-120ｍｍＨｇ 以下，心率降至60-70次/分，防止夹层进一步扩展。在内科药物治疗同时，及早准备内科介入治疗或外科手术治疗。内科导管介入治疗通过在主动脉内置入带膜支架，压迫撕裂口达到治疗目的，为大多数主动脉夹层首选方案。外科仅适用于升主动脉夹层及少数降主动脉夹层有严重并发症者。如果及时治疗，无严重并发症者，介入手术后预后较好。

参考文献

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