经皮扩张气管切开术的围手术期护理
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【摘要】 目的 探讨在床边进行经皮扩张气管切开术围手术期的护理经验。方法 对25 例危重症患者进行床边经皮扩张气管切开术的术前、术中、术后的护理方法进行总结。结果 所有患者均一次手术成功置管， 除2例切口渗血， 2例皮下气肿， 其余患者均无并发症。结论 围手术期护理对于经皮扩张气管切开术有重要作用， 对手术的成功提供保障， 减少并发症的发生， 从而提高危重患者的抢救成功率。
【关键词】 经皮扩张气管切开；危重症患者；围手术期；护理
经皮扩张气管切开术是近年来逐步开展的新术式， 具有简便、安全、快捷、创伤小、并发症少及可在床边操作等优点， 在危重症患者中广泛应用。江苏省沭阳县中心医院自2011年1月～2013年4月共有25例患者行床边经皮扩张气管切开术， 均获成功， 现将围手术期护理体会报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组病例共25例， 女5例， 男20例， 年龄23～80岁， 重型颅脑损伤16例， 脑出血3例， 脑梗死2例， 肺部感染3例， 有机磷农药中毒1例， 气管切开前患者均行气管插管。
1. 2 方法 患者取仰卧位， 垫高肩部使颈部过伸；取第2与第3气管软骨环节间作为穿刺点， 做1.5～2. 5 cm水平横切口；用装有生理盐水的注射器从中线插入穿刺部位， 进针直到有气泡抽出， 拔出针筒， 留套管于原位；用导丝推送器将导丝送人套管内， 导丝进入10cm左右， 撤出套管， 留导丝于原位；沿导丝送入皮肤扩张器， 扩张皮下组织和气管前壁， 撤出扩张器， 留导丝于原位；合拢气切钳， 沿导丝滑入， 当钳尖端接触气管前壁时， 撑开气切钳， 扩张皮下组织后， 以打开的状态取出气切钳；第二次合拢气切钳， 沿导丝滑入气管内， 撑开气切钳， 扩张气管前壁， 以打开的状态取出；沿导丝导入气切套管， 拔出导丝， 留气切套管于原位， 气囊充气并固定。
1. 3 结果 25例患者均置管成功， 时间为10～15min， 出血量10ml左右， 其中切口渗血2例， 皮下气肿2例， 其余患者均置管成功未发生其他并发症。
2 护理
2. 1 术前护理
2. 1. 1 心理护理 因病情危重， 患者及家属均存在焦虑、恐惧心理， 作为护理人员应根据患者不同情况， 做好患者及家属的心理护理， 告知手术的必要性及术后的有利因素， 增加患者的自信心， 从而有利于疾病的早期愈合。气管切开后， 患者无法正常讲话， 术前应做好告知， 准备术后与病人的沟通方式。
2. 1. 2 用物准备 英国portex公司生产的一次性气管切开包， 吸痰、吸氧装置及必要的急救器材， 急救药品、局麻药物、生理盐水、无菌手套等。
2. 1. 3 护士准备 配合的护士要熟练掌握抢救器材的用法及经皮扩张气管切开术的步骤及可能出现的情况， 以便更好的配合术者尽快完成手术。
2. 1. 4 患者准备 对烦躁、咳嗽反应强烈的患者， 遵医嘱予以丙泊酚镇静， 并根据患者情况予以心电监测、监测患者心率、心律、血压、血氧饱和度， 予以高流量吸氧10 min， 建立静脉通道， 并吸净患者口鼻腔及呼吸道的痰液， 保持呼吸道通畅。
2. 2 术中护理
2. 2. 1 协助医生予患者取合适， 垫高肩部， 使头后仰， 使气管位于正中并充分暴露颈部。
2. 2. 2 术中配合 配合的护士站立于床头， 掌握并控制好气管插管的深度， 气囊放气， 一般拔出到18cm， 及时吸除患者口腔及气道内分泌物， 气管套管置入后， 妥善固定， 并退出气管插管。在置管过程中要密切观察患者的生命体征、SPO2， 如有特殊变化， 立即报告医生予以处理。
2. 3 术后护理
2. 3. 1 病室环境 气管切开后， 患者尽量住单间， 备好抢救药品及器材。保持室内空气新鲜， 每日紫外线消毒两次， 定时通风， 温度20～22℃， 湿度50%～60%物品皆用消毒液擦拭， 并限制探视人员。
2. 3. 2 术后当日取平卧位， 头颈及上身尽量保持同一直线， 不可多变换， 24 h后抬高床头15～30℃， 翻身时避免颈部扭曲致套管刺激或套管脱出。
2. 3. 3 套管护理 床边备吸引器、氧气、气管切开护理盘。因一次性气管套管较金属套管短， 对患者刺激性小， 患者带上相对较舒服， 所以严格的套管护理及预防套管脱出是预防并发症的关键。套管固定带要打死结、系牢， 松紧度以容纳两指为宜， 以防止过紧影响静脉回流， 过松导致套管脱落[1]。气管套管气囊压维持在25～30 cmH2O， 能最大限度地避免气囊对气道黏膜的损伤[2]。临床上使用的气囊导管多为高容量低压气囊， 不需要定期放气， 但非常规性地放气或调整仍然是必要的[3]。本科常规每8h监测一次， 记录于护理单上， 并采取持续声门下吸引， 压力为100～150 mmHg， 对预防呼吸机相关性肺炎的发生起到一定作用[4] 。
2. 3. 4 呼吸道管理 ①加强气道湿化， 良好的气道湿化可降低痰液的粘稠度， 减少痰痂的形成[5]。传统的气道湿化是间断或定时气道湿化、超声雾化等，武淑萍等[6]报道， 0.45%盐水湿化液用输液泵控制持续气道湿化， 湿化过程对气道无刺激， 可减少痰痂形成、刺激性咳嗽， 减少吸痰次数、降低肺部感染的发生， 临床可广泛使用。0.45%的盐水湿化液效果优于生理盐水， 因生理盐水的渗透压与机体细胞相同， 但在气管内蒸发后可变为高渗性而刺激支气管。而0.45%盐水吸入后在气道内浓缩接近生理盐水， 对支气管无刺激作用。 ② 掌握吸痰指针， 按需吸痰。根据患者咳嗽有痰、听诊有湿啰音、氧分压低或血氧饱和度下降、呼吸机压力升高等时进行吸痰[7]。吸痰管应选择软， 直径不超过气管套管内径1/2的一次性吸痰管；吸痰时严格执行无菌操作， 严格执行手卫生， 每次吸痰不超过8～15s， 吸痰前后要加大氧流量。对于痰液粘稠而无力咳痰者， 可结合翻身拍背、雾化吸入等措施， 在吸痰过程中要观察患者的面色、呼吸、氧饱和度、并观察痰液的色、质、量， 定期监测血气分析， 痰细菌培养， 以指导治疗。
2. 3. 5 切口护理 气管切开后， 切口要保持清洁干燥， 随时更换被血液或者痰液污染的切口敷料。密切观察切口情况， 有无渗血、皮下气肿、感染等并发症， 本组2例术后套管周围渗血， 经凡士林纱布压迫等处理后停止， 2例皮下气肿， 未做特殊处理后好转。
3 讨论
经皮扩张气管切开术是一种快速、安全解除呼吸道梗阻、建立人工气道的有效方法， 该手术具有创伤小、操作简便迅速、成功率高、并发症少、术后伤口愈合快、感染少便于护理等优点在危重症患者的治疗中发挥了重要作用。护理工作在整个围手术期均有重要的作用。护理人员应该熟悉手术步骤， 协助医生完善术前准备， 术中密切配合手术医生， 为手术的安全、顺利进行做好保障工作， 保证置管成功率。术后还应加强护理观察， 预防各种并发症的发生， 医护默契配合、认真严谨的护理态度对逆转危重症患者的病情也起到重要的作用。
参考文献
[1]许玉荣.ICU护士在经皮穿刺旋转扩张气管切开术中的配合及护理.家庭护士， 2008，6（2）：404-405.
[2]中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南（2006）.中国危重病急救医学， 2007， 19（2）：65.
[3]元华云， 陈丽嫦， 祝妍华， 等.纤维支气管镜辅助下经皮扩张气管切开术的护理.实用临床医学， 2008，9（5）：109-110.
[4]贾灵芝.实用ICU护理手册.北京：化学工业出版社， 2012（5）：755 -758.
[5]程红缨.气管内吸引合并症的发生原因及其预防措施.中华护理杂志， 2002， 37（7）：536-538.
[6]武淑萍， 陈京立.输液泵控制气道湿化对减少人工气道并发症的作用.中华护理杂志， 2003，38（3）：193-195.
[7]贾俊卿， 盈军.气管切口术后病人的呼吸道管理.护理研究， 2004，18（6）：1039-1040.